Источник ЖТ расположен дистальнее разветвления пучка Гиса и может находиться как в проводящей системе (ножки пучка Гиса, волокнах Пуркинье) так и в миокарде желудочков.
Таблица 36
Классификация желудочковых тахикардий
Диагностика
Причины
В значительном большинстве случаев (67-79%) ЖТ развивается у пациентов с ИБС, реже при других заболеваниях сердца, а в 2-10% причину выявить не удается.
В этой связи интересны данные J.Strain и соавт. (1983), обследовавших 18 пациентов с Жт длительностью в среднем 3 года без ИБС, пороков клапанов, сердечной недостаточности и нормальным интервалом QT. При биопсии миокарда правого желудочка в 89% выявлены аномалии: картина дилатационной кардиомиопатии (при нормальных размерах и сократимости) в 50%, миокардита в 17%, аритмогенной дисплазии в 11% и поражение мелких коронарных артерий в 11%.
ЭКГ
Широкие комплексы с QRS=120-200 мсек. Редко встречается узкокомплексная ЖТ с картиной блокады передне-верхнего или задне-нижнего разветвления ЛНПГ.
ЧСС обычно составляет 150-180 в мин, тахикардия lt;130 и gt;200 в мин наблюдается редко.
Ритмичная тахикардия с небольшой вариабельностью RR (lt;20 мсек). Нерегулярность ритма может быть обусловлена захватом желудочков синусовыми импульсами, изменением длины петли reentry, нестабильностью очага или блокадой выхода из эктопического центра.
Предсердные зубцы Р чаще всего не видны. Если все же удается их зарегистрировать (до 30% случаев), то это обычно независимый от желудочков более редкий ритм синусового узла (рисунки 79, 80). В 25% случаев ЖТ встречается ретроградное ВА проведение (1:1 или ВА блокада 2 степени типа 1 и 2) с регистрацией зубцов P’ на сегменте ST или зубце Т. ВА блокада может быть вызвана вагусным тестом.
Напомним, что наличие трех подряд желудочковых комплексов на ЭКГ нужно рассматривать как ЖТ, а не групповую экстрасистолию.
Выделяют мономорфную ЖТ с одинаковыми комплексами QRS-T и полиморфную ЖТ. Последняя обусловлена как источниками различной локализации, так и генерироваться в одном месте с меняющимися путями распространения волны возбуждения в желудочке.
Мониторирование ЭКГ
Важно учитывать возможность артефактов при холтеровском монито- рировании ЭКГ, которые очень похожи на желудочковую (ширококомплексную) тахикардию (Мандел В.Дж. и соавт., 1987; Marquez M.F., et al., 2002) (рисунок 81).
Причинами артефактов считают движения пациентов, плохой контакт электродов с кожей и электромагнитную интерференцию.
Интересно отметить, что среди терапевтов точно определили артефакты 6%, среди кардиологов - 42%, а среди электрофизиологов - 62% (Knight B.P., et al., 2001). Остальные врачи диагностировали чаще всего желудочковую или ширококомплексную тахикардии.
Правильное определение артефактов основывается на выявлении элементов комплексов QRS через интервалы кратные синусовым RR интервалам, нестабильной базовой линии до или после эпизода артефактов, регистрации комплекса QRS сразу же после окончания эпизода, что невозможно физиологически, а также хорошего самочувствия при тахикардии с высокой ЧСС.
Таблица 36
Классификация желудочковых тахикардий
|
Признак |
Вид |
|
Течение |
Пароксизмальная: неустойчивая (lt;30 с), устойчивая (gt;30 с) |
|
Хроническая: постоянная, непрерывно-рецидивирующая |
|
|
Морфология |
Мономорфная (типа БПНПГ, БЛНПГ), полиморфная (двунаправленно-веретенообразная, поли- топная (мультифокусная)) |
|
Симптомы |
Бессимптомная, симптомная (сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, стенокардия, обморок, транзиторная ишемическая атака) |
Диагностика
Причины
- ИБС (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аневризма, стенокардия).
- Дилатационная кардиомиопатия и миокардиты.
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
- Пороки сердца (врожденные, приобретенные).
- Пролапс митрального клапана.
- Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
- Синдром удлиненного интервала QT.
- Идиопатические.
В значительном большинстве случаев (67-79%) ЖТ развивается у пациентов с ИБС, реже при других заболеваниях сердца, а в 2-10% причину выявить не удается.
В этой связи интересны данные J.Strain и соавт. (1983), обследовавших 18 пациентов с Жт длительностью в среднем 3 года без ИБС, пороков клапанов, сердечной недостаточности и нормальным интервалом QT. При биопсии миокарда правого желудочка в 89% выявлены аномалии: картина дилатационной кардиомиопатии (при нормальных размерах и сократимости) в 50%, миокардита в 17%, аритмогенной дисплазии в 11% и поражение мелких коронарных артерий в 11%.
ЭКГ
Широкие комплексы с QRS=120-200 мсек. Редко встречается узкокомплексная ЖТ с картиной блокады передне-верхнего или задне-нижнего разветвления ЛНПГ.
ЧСС обычно составляет 150-180 в мин, тахикардия lt;130 и gt;200 в мин наблюдается редко.
Ритмичная тахикардия с небольшой вариабельностью RR (lt;20 мсек). Нерегулярность ритма может быть обусловлена захватом желудочков синусовыми импульсами, изменением длины петли reentry, нестабильностью очага или блокадой выхода из эктопического центра.
Предсердные зубцы Р чаще всего не видны. Если все же удается их зарегистрировать (до 30% случаев), то это обычно независимый от желудочков более редкий ритм синусового узла (рисунки 79, 80). В 25% случаев ЖТ встречается ретроградное ВА проведение (1:1 или ВА блокада 2 степени типа 1 и 2) с регистрацией зубцов P’ на сегменте ST или зубце Т. ВА блокада может быть вызвана вагусным тестом.
Напомним, что наличие трех подряд желудочковых комплексов на ЭКГ нужно рассматривать как ЖТ, а не групповую экстрасистолию.
Выделяют мономорфную ЖТ с одинаковыми комплексами QRS-T и полиморфную ЖТ. Последняя обусловлена как источниками различной локализации, так и генерироваться в одном месте с меняющимися путями распространения волны возбуждения в желудочке.
Мониторирование ЭКГ
Важно учитывать возможность артефактов при холтеровском монито- рировании ЭКГ, которые очень похожи на желудочковую (ширококомплексную) тахикардию (Мандел В.Дж. и соавт., 1987; Marquez M.F., et al., 2002) (рисунок 81).
Причинами артефактов считают движения пациентов, плохой контакт электродов с кожей и электромагнитную интерференцию.
Интересно отметить, что среди терапевтов точно определили артефакты 6%, среди кардиологов - 42%, а среди электрофизиологов - 62% (Knight B.P., et al., 2001). Остальные врачи диагностировали чаще всего желудочковую или ширококомплексную тахикардии.
Правильное определение артефактов основывается на выявлении элементов комплексов QRS через интервалы кратные синусовым RR интервалам, нестабильной базовой линии до или после эпизода артефактов, регистрации комплекса QRS сразу же после окончания эпизода, что невозможно физиологически, а также хорошего самочувствия при тахикардии с высокой ЧСС.