Предсердная экстрасистолия может быть проявлением заболевания сердца и легких. Наличие предсердных экстрасистол повышает риск НЖТ, но обычно не требует антиаритмического лечения. Если риск НЖТ высок, например, при митральном пороке, то профилактически можно назначить препараты, позволяющие контролировать ЧСС.
Стойкая или постоянная ФП увеличивает длительность пребывания в стационаре в связи с повышением частоты инсульта. При стабильной гемодинамике проводить кардиоверсию в целях подготовки к операции не нужно. Для контроля ЧСС в операционном периоде применяют инфузию бета-блокаторов или антагонистов кальция, поддерживая ЧССlt;100 в мин.
При высоком риске тромбоэмболий требуется постоянный прием непрямых антикоагулянтов, которые за 4 дня до операции заменяют гепарином. Последний отменяют за 6 ч до операции и возобновляют через 36-48 ч. После операции одновременно с гепарином назначают непрямые антикоагулянты, а через 4 дня гепарин отменяют. Если нет возможности заблаговременно отменить непрямые антикоагулянты, то показано введение витамина К внутривенно или свежезамороженной плазмы. Прием аспирина прекращают за неделю до операции.
Наджелудочковые тахиаритмии являются независимым фактором риска, что во многом обусловлено имеющимся заболеванием сердца, электролитными нарушениями, токсическим действием лекарств и метаболическими расстройствами. НЖТ могут вызвать обострение ИБС в связи с повышением потребности миокарда в кислороде при увеличенной работе сердца. Учитывая гиперкатехоламинемию, для купирования НЖТ и контроля ЧСС показаны бета-блокаторы.
В случае синдрома WPW повышен риск интра- и послеоперационной НЖТ. Следует оценить вероятность и опасность рецидива тахикардии. Если высока вероятность развития фибрилляции и трепетания предсердий с высокой ЧСС, то показана катетерная аблация ДП или профилактическое назначение амиодарона.
Если нет поражения сердца (ишемия миокарда, дисфункция левого желудочка), то желудочковая экстрасистолия и неустойчивая ЖТ не повышают существенно риск, и специальная профилактическая терапия перед операцией не проводится (Kennedy H.L., et al., 1985). Даже при наличии ИБС или подозрении на ИБС эти желудочковые аритмии, по- видимому, безопасны (O'Kelly B., et al., 1992).
В случаях симптомных жТ или ФЖ в анамнезе возможно профилактическое введение лидокаина. Заметим, что период полувыведения лидокаина увеличивается под влиянием большинства анестетиков, поэтому повышается риск токсического действия препарата. Если ЖТ впервые развивается в послеоперационном периоде, нужно исключить инфаркт миокарда.
Имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы должны быть перепрограммированы в режим «Off» до операции и в режим «On» после операции, для предотвращения разряда, вызванного ложными сигналами.
Временная электрокардиостимуляция показана при гемодинамически значимых брадиаритмиях.
СССУ является противопоказанием для проведения операции без ЭКС.
При АВ блокаде 1 степени или 2 степени типа I и отсутствии предобмороков и обмороков в анамнезе профилактической установки временного ЭКС не требуется.
В случае АВ блокады 2 степени типа II и 3 степени в большинстве случаев показана вначале временная, а затем и постоянная электрокардиостимуляция.
БНПГ не повышают риск интраоперационных и послеоперационных осложнений (Dorman T., et al., 2000). Блокада ПНПГ или ветвей ЛНПГ не требует лечения. В случае БЛНПГ часто встречаются ИБС и кардиомиопатия, требующие соответствующей коррекции. Пациентам с двухпучковой блокадой или БЛНПГ с наличием или без АВ блокады 1 степени не требуется временная электрокардиостимуляция, если в прошлом отсутствуют обмороки или более тяжелая АВ блокада.
При постоянной электрокардиостимуляции необходимо проверить адекватность батареи, функцию устройства и степень зависимости пациента от ЭКС. В случае высокой зависимости от ЭКС электрокоагуляция может представлять собой сложную проблему при ЭКС, работающем в режиме «demand». В этой ситуации используют короткие импульсы электрокоагулятора с интервалами в 10 с, располагая индифферентный электрод как можно дальше от сердца, или переводят ЭКС в постоянный режим работы (AOO, VOO, DOO) с помощью магнита или программно.
Лечение сердечно-сосудистой патологии
Аритмии являются чаще всего проявлением сердечно-сосудистых заболеваний: ИБС, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии. В этом случае необходимо проводить лечение заболевания, приводящего к аритмии.
Большое значение в оценке периоперационного риска и вероятности развития аритмий имеют заболевания сердца. Среди хирургических пациентов нередко встречаются лица старше 65 лет, имеющие высокий риск ИБС, частота которой возрастает с 25% до 35% в последующие 30 лет. У пожилых также распространена сердечная недостаточность, повышающая риск операции.