Нарушения сердечного ритма и проводимости встречаются у спортсменов нередко. При оценке и прогнозе аритмии спортсмена важное значение имеет риск внезапной смерти и симптомов (пресинкопе, синкопе), способных привести к тяжелой травме.
Анализ 1866 внезапных смертей у спортсменов в период 1980-2006 годов в США показал, что основной причиной являлись сердечнососудистые заболевания (56%, в том числе гипертрофическая кардиомиопатия - 36%, врожденные аномалии коронарных артерий - 17%) (рисунок 199; Maron B.J., et al., 2009). Далее расположились тупые травмы (22%), контузия сердца (3%) и тепловой удар (2%). Полагают, что спортивные нагрузки выступают в качестве триггера внезапной остановки сердца при наличии скрытого заболевания сердца.
В этой связи исключают структурное поражение сердца - врожденные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, аортальный стеноз, ишемическая болезнь сердца после 35 лет. Также тщательно оценивают анамнез и выявляют аритмогенные факторы (допинг, лекарства, алкоголь, курение).
Рис. 199. Структура внезапной сердечной смерти у спортсменов (Maron B.J., et al., 2009). КА - коронарные артерии, ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия, АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка.
В происхождении аритмий существенную роль играет вегетативная нервная система. Ваготония, свойственная многим спортсменам, объясняет часто встречающуюся синусовую брадикардию (до 25-30 в мин), АВ блокады 1 степени и 2 степени тип 1, паузы до 3 сек. Нередко регистрируется мономорфная желудочковая экстрасистолия.
Для оценки связи с физической нагрузкой проводят стресс-тесты, соответствующие конкретному виду спорта.
Выбирая лечение следует учитывать, что некоторые медикаментозные препараты (например, бета-блокаторы) запрещены в некоторых видах спорта, а выброс катехоламинов при нагрузке может изменить эффект лекарств. Если возможно, лучше провести абляцию аритмогенного субстрата аритмии.
Таблица 105
Рекомендации для спортсменов при разных аритмиях (ESC, 2005)
1 2 Примечание: 1 - пресинкопе, головокружение, усталость при нагрузке, 2 - кардиомиопатии, ИБС, канналопатии, 3 - если появляются синкопе, 4 - гимнастика, каратэ, дзюдо, фигурное катание, спринтерский бег, 5 - боулинг, настольный теннис, парный теннис, волейбол. ВС - внезапная смерть.
Анализ 1866 внезапных смертей у спортсменов в период 1980-2006 годов в США показал, что основной причиной являлись сердечнососудистые заболевания (56%, в том числе гипертрофическая кардиомиопатия - 36%, врожденные аномалии коронарных артерий - 17%) (рисунок 199; Maron B.J., et al., 2009). Далее расположились тупые травмы (22%), контузия сердца (3%) и тепловой удар (2%). Полагают, что спортивные нагрузки выступают в качестве триггера внезапной остановки сердца при наличии скрытого заболевания сердца.
В этой связи исключают структурное поражение сердца - врожденные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, аортальный стеноз, ишемическая болезнь сердца после 35 лет. Также тщательно оценивают анамнез и выявляют аритмогенные факторы (допинг, лекарства, алкоголь, курение).
Рис. 199. Структура внезапной сердечной смерти у спортсменов (Maron B.J., et al., 2009). КА - коронарные артерии, ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия, АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка.
В происхождении аритмий существенную роль играет вегетативная нервная система. Ваготония, свойственная многим спортсменам, объясняет часто встречающуюся синусовую брадикардию (до 25-30 в мин), АВ блокады 1 степени и 2 степени тип 1, паузы до 3 сек. Нередко регистрируется мономорфная желудочковая экстрасистолия.
Для оценки связи с физической нагрузкой проводят стресс-тесты, соответствующие конкретному виду спорта.
Выбирая лечение следует учитывать, что некоторые медикаментозные препараты (например, бета-блокаторы) запрещены в некоторых видах спорта, а выброс катехоламинов при нагрузке может изменить эффект лекарств. Если возможно, лучше провести абляцию аритмогенного субстрата аритмии.
Таблица 105
Рекомендации для спортсменов при разных аритмиях (ESC, 2005)
|
Аритмия |
Критерии |
Рекомендации |
Кон троль |
|
Брадиаритмии |
|||
|
Синусовая брадикардия lt;40 в мин или паузы gt;3 сек |
л Симптомы1 |
Временное прекращение |
|
|
1 Нет симптомов1 3 мес |
Все виды спорта |
Еже годно |
|
|
АВ блокада 1, 2 степени тип I |
А Нет симптомов1, болезни сердца, разрешение во время нагрузки |
Все виды спорта |
Еже годно |
|
АВ блокада 2 степени тип II или тяжелее |
Нет симптомов1, болезни сердца, желудочковой аритмии во время нагрузки, при ЧСС gt;40 в мин в покое |
Низко/умеренно 4 динамичные4 или статиче- ские5 виды |
Еже годно |
|
Тахиаритмии |
|||
|
Пароксизмальная НЖТ |
Если нет болезни сердца, после абляции если нет рецидивов 3 мес |
Все виды спорта |
Еже годно |
|
Если абляция не проводилась и АВУРТ редкая, без болезни сердца, нарушений гемодинамики и связи с нагрузкой |
Все виды, исключая повышенный риск3 |
Еже годно |
|
|
WPW с тахикардией (АВРТ, ФП/ТП) |
После обязательной абляции, если нет болезни сердца и рецидивов |
Все виды |
Еже годно |
|
Асимптомный феномен WPW |
Абляция рекомендуется, но не обязательна |
Все виды, исключая повышенный риск3 |
Еже годно |
|
ФП пароксизмальная, персистирую- щая |
Нет болезни сердца, WPW, синусовый ритм gt;3 мес после пароксизмальной ФП |
Все виды |
Еже годно |
|
При персистирующей ФП нет болезни сердца, WPW, оценка ЧСС и функции левого желудочка при нагрузке |
Индивидуально |
Каждые 6 мес |
|
|
ТП |
После обязательной абляции нет симптомов gt;3 мес, нет болезни сердца или WPW |
Все виды |
Еже годно |
|
Другие аритмии |
|||
|
НЖЭС |
Нет симптомов1, болезни |
Все виды спор- |
Не |
|
|
сердца |
та |
тре бует ся |
|
ЖЭС |
Нет болезни сердца, ~2 аритмогенных условий2, семейного анамнеза ВС, симптомов1, связи с нагрузкой, ча- стых/полиморфных ЖЭС, частых спаренных с lt;RR |
Все виды спорта |
Еже годно |
|
Неустойчивая ЖТ |
Нет болезни сердца, аритмогенных условий2, семейного анамнеза ВС, симптомов1, связи с нагрузкой, множественных эпизодов неустойчивой ЖТ с lt;RR |
Все виды спорта |
Каждые 6 мес |
|
ЖТ медленная/ фасцикулярная/ выносящий тракт ПЖ |
Нет болезни сердца, аритмогенных условий2, семейного анамнеза ВС, симптомов1 |
Все виды, исключая повышенный риск3 |
Каждые 6 мес |
|
Синкопе |
Нейрогенный |
Все виды, исключая повышенный риск3 |
Еже годно |
|
Аритмогенный или кардиогенный |
См причины |
|
|
|
Синдром удлиненного QT |
Положительный синдром удлиненного QT |
Несоревновательные виды |
Еже годно |
|
Синдром Бругады |
положительный синдром Бругады |
Несоревновательные виды |
Еже годно |
|
ЭКС |
Нормальная ЧСС с повышением при нагрузке, нет тяжелых аритмий, нормальная функция сердца |
Нетяжелые динамические и малостатичные виды5 без ударов по телу |
Еже годно |
1 2 Примечание: 1 - пресинкопе, головокружение, усталость при нагрузке, 2 - кардиомиопатии, ИБС, канналопатии, 3 - если появляются синкопе, 4 - гимнастика, каратэ, дзюдо, фигурное катание, спринтерский бег, 5 - боулинг, настольный теннис, парный теннис, волейбол. ВС - внезапная смерть.