У пациентов, после инфаркт миокарда, возрастает риск внезапной смерти до 5% в год и сохраняется повышенным в течение последующих 3-5 лет. Важно отметить, что наиболее высок риск внезапной смерти в первые 6 мес после инфаркта миокарда.
Среди пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью выделяют факторы повышенного риска внезапной смерти (ESC, 2001):
- демографические факторы (возраст, предшествующий инфаркт миокарда, анамнез гипертензии, анамнез стенокардии, диабет, повышение систолического АД, повышение ЧСС, сердечная недостаточность I-IV ФК, зубец Q);
- ФВ левого желудочка,
- вариативность сердечного ритма или чувствительность барорефлекса,
- объем левого желудочка,
- желудочковая экстрасистолия,
- неустойчивая ЖТ,
- ЧСС в покое.
Для снижения летальности после инфаркта миокарда, включая и внезапную смерть, рекомендуются как антиаритмические препараты (в первую очередь бета-блокаторы), так и другие методы независимо от наличия сердечной недостаточности и желудочковых аритмий (таблица 54).
Таблица 54
Показания для первичной медикаментозной профилактики внезапной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ESC, 2003)
I класс (доказана эффективность)
- Бета-блокаторы.
- ИАПФ.
- Аспирин.
- Липиднормализующие препараты.
11а класс (больше данных в пользу эффективности)
- Амиодарон?
- Полиненасыщенные жирные кислоты.
Наличие очевидной причины внезапной сердечной смерти - ишемии миокарда, требует вначале адекватной реваскуляризации миокарда.
В исследовании MADIT было продемонстрировано снижение летальности при имплантации кардиовертера-дефибриллятора пациентам с дисфункцией левого желудочка, неустойчивой ЖТ и индуцированной во время ЭФИ устойчивой ЖТ/ФЖ, не подавляющихся прокаинамидом. Близкие результаты были получены в большом исследовании MUSTT.
В этих исследования также не была подтверждена эффективность амиодарона и других препаратов (1 А класса, пропафенона, соталола), подобранных с помощью ЭФИ.
В то же время, ранняя имплантация кардиовертеров-
дефибрилляторов в первые 30-40 дней после инфаркта миокарда не дает снижения смертности (IRIS; Goldberger J.J., Passman R., 2009).