Вирусный миокардит, трепетание предсердий с АВ блокадой 2 степени (4-6:1) и ЧСС 40-60 в мин.
Лечение
Лечение трепетания предсердий сходно с лечением ФП, включая профилактику тромбоэмболий, но имеются некоторые особенности, описанные ниже.
Восстановление синусового ритма
Немедикаментозная кардиоверсия
Трепетание предсердий легко купируется ЭИТ. Предпочтительнее начинать кардиоверсию с разряда l0o дж эффективного в 85% случаев, поскольку при разряде 50 дж эффективность ниже - 75% (Pinski S.L., et al., 1999). После разряда gt;100 дж (100-200-360 дж) синусовый ритм восстанавливается в 95% случаев (Kowey P.R., et al., 1998).
При трепетании I типа в 80% эффективна электрокардиостимуляция, которая обычно осуществляется через пищеводный электрод. Проводят учащающую стимуляцию с частотой на 15-25% выше спонтанной частоты трепетания предсердий или залпами сверхчастой стимуляции (до 40 стимулов с частотой 10 в сек). После введения антиаритмических препаратов или дигоксина эффективность ЧПЭС повышается.
Медикаментозная кардиоверсия
Медикаментозное лечение в целом менее эффективно, чем при ФП. При кардиоверсии предпочтение отдают внутривенному введению ибути- лида, эффективность которого составляет 38-76%. По-видимому, ниже эффективность соталола, амиодарона, препаратов 1C и 1А классов.
При трепетании предсердий нужно опасаться увеличения ЧСС после введения антиаритмических препаратов 1А или 1С класса, что связывают с холинолитическим эффектом и снижением частоты возбуждений предсердий, обусловленным замедлением проведения. На рисунках 59 и 60 можно видеть последствия назначения прокаинамида без предварительного введения препарата, замедляющего АВ проведение.
Препараты 1А и 1С класса снижают внутрижелудочковое проведение и способны привести к значительному расширению комплексов QRS. При этом может развиться ширококомплексная тахикардия, похожая на ЖТ. На рисунке 61 показано изменение АВ проведения от 2:1 до 1:1 через 27
мин после введения прокаинамида и верапамила, связанное с окончанием действия верапамила.
При отсутствии эффекта от кардиоверсии трепетания предсердий проводится контроль ЧСС с помощью антагонистов кальция, бета- блокаторов, дигоксина.
Кроме того, можно попытаться перевести трепетание в ФП. Последняя лучше переносится, легче контролировать чСс и чаще синусовый ритм восстанавливается спонтанно. Для этой цели применяют насыщение ди- гоксином, верапамил или ЧПЭС.
Профилактика тромбоэмболий при кардиоверсии
В нескольких исследованиях сообщалось о повышении частоты тромбоэмболий при кардиоверсии у пациентов с постоянным трепетанием предсердий. Например, K.Seidl и соавт. (1998) зарегистрировали тромбоэмболии в течение 48 ч после кардиоверсии у 2% пациентов.
M.Gallagher и соавт. (2002) также не нашли различия в частоте тромбоэмболий при фибрилляции или трепетании предсердий продолжительностью более 2 сут.
Основываясь на этих данных в случае сохранения трепетания предсердий более 48 ч рекомендуют проводить профилактику тромбоэмболий перед кардиоверсией, подобно таковой при Фп.
Также было отмечено позднее восстановление функции предсердий после кардиоверсии при трепетании предсердий. По данным недавних исследований риск тромбоэмболий в течение последующего месяца составил 0,6-2,2% (Corrado G., et al., 2001; Elhendy A., et al., 2001), что делает обоснованным назначение антикоагулянтов в течение 4 нед после кардиоверсии.
- Идиопатическое рецидивирующее пароксизмальное трепетание предсердий I типа с обмороками.
Лечение
Лечение трепетания предсердий сходно с лечением ФП, включая профилактику тромбоэмболий, но имеются некоторые особенности, описанные ниже.
Восстановление синусового ритма
Немедикаментозная кардиоверсия
Трепетание предсердий легко купируется ЭИТ. Предпочтительнее начинать кардиоверсию с разряда l0o дж эффективного в 85% случаев, поскольку при разряде 50 дж эффективность ниже - 75% (Pinski S.L., et al., 1999). После разряда gt;100 дж (100-200-360 дж) синусовый ритм восстанавливается в 95% случаев (Kowey P.R., et al., 1998).
При трепетании I типа в 80% эффективна электрокардиостимуляция, которая обычно осуществляется через пищеводный электрод. Проводят учащающую стимуляцию с частотой на 15-25% выше спонтанной частоты трепетания предсердий или залпами сверхчастой стимуляции (до 40 стимулов с частотой 10 в сек). После введения антиаритмических препаратов или дигоксина эффективность ЧПЭС повышается.
Медикаментозная кардиоверсия
Медикаментозное лечение в целом менее эффективно, чем при ФП. При кардиоверсии предпочтение отдают внутривенному введению ибути- лида, эффективность которого составляет 38-76%. По-видимому, ниже эффективность соталола, амиодарона, препаратов 1C и 1А классов.
При трепетании предсердий нужно опасаться увеличения ЧСС после введения антиаритмических препаратов 1А или 1С класса, что связывают с холинолитическим эффектом и снижением частоты возбуждений предсердий, обусловленным замедлением проведения. На рисунках 59 и 60 можно видеть последствия назначения прокаинамида без предварительного введения препарата, замедляющего АВ проведение.
Препараты 1А и 1С класса снижают внутрижелудочковое проведение и способны привести к значительному расширению комплексов QRS. При этом может развиться ширококомплексная тахикардия, похожая на ЖТ. На рисунке 61 показано изменение АВ проведения от 2:1 до 1:1 через 27
мин после введения прокаинамида и верапамила, связанное с окончанием действия верапамила.
При отсутствии эффекта от кардиоверсии трепетания предсердий проводится контроль ЧСС с помощью антагонистов кальция, бета- блокаторов, дигоксина.
Кроме того, можно попытаться перевести трепетание в ФП. Последняя лучше переносится, легче контролировать чСс и чаще синусовый ритм восстанавливается спонтанно. Для этой цели применяют насыщение ди- гоксином, верапамил или ЧПЭС.
Профилактика тромбоэмболий при кардиоверсии
В нескольких исследованиях сообщалось о повышении частоты тромбоэмболий при кардиоверсии у пациентов с постоянным трепетанием предсердий. Например, K.Seidl и соавт. (1998) зарегистрировали тромбоэмболии в течение 48 ч после кардиоверсии у 2% пациентов.
M.Gallagher и соавт. (2002) также не нашли различия в частоте тромбоэмболий при фибрилляции или трепетании предсердий продолжительностью более 2 сут.
Основываясь на этих данных в случае сохранения трепетания предсердий более 48 ч рекомендуют проводить профилактику тромбоэмболий перед кардиоверсией, подобно таковой при Фп.
Также было отмечено позднее восстановление функции предсердий после кардиоверсии при трепетании предсердий. По данным недавних исследований риск тромбоэмболий в течение последующего месяца составил 0,6-2,2% (Corrado G., et al., 2001; Elhendy A., et al., 2001), что делает обоснованным назначение антикоагулянтов в течение 4 нед после кардиоверсии.