Диагностика
Около 98% калия в организме распределено в клетках, а в жидких средах находится только 2% калия.. Особенно большие запасы калия содержатся в мышцах и печени. За сутки человек теряет 1-1,5 ммоль/кг калия, который в основном выводится почками (90%), а оставшаяся часть (10%) с потом и калом.
Причины
Недостаточное поступление
Трансклеточный переход
Почечные потери
Внепочечные потери
По данным исследования MRFIT применение гидрохлортиазида в дозе 50-100 мг/сут или хлорталидона 50 мг/сут у больных с артериальной гипертензией и минимальными изменениями на ЭКГ повышало частоту внезапной смерти. В то же время другие исследования не подтвердили такой связи. В настоящее время длительное лечение артериальной гипертензии рекомендуют проводить дозами 12,5-25 мг/сут .
Оценка дефицита калия
Для определения дефицита калия используют оценку калиемии, которая в норме составляет 3,5-5,0 ммоль/л. Однако уровень калия в плазме далеко не в полной мере отражает содержание калия в организме, особенно его внутриклеточную концентрацию - калигистию. Например, при выраженной гипокалигистии, в случае диабетического кетоацидоза, кали- емия может быть нормальной за счет выхода калия из клеток. Показано, что при очевидной потере калия и нормальном уровне калиемии дефицит калия может составлять до 200 ммоль.
Технические ошибки, такие как наложение жгута при пункции вены или длительное хранение крови, способствует выходу калия из эритроцитов и повышению калиемии.
Клиника
В случае выраженного дефицита калия (гипокалиемия lt;2,5 ммоль/л) появляются симптомы, показанные в таблице 84. На ЭКГ регистрируются увеличение амплитуды и ширины зубца P, небольшое возрастание интервала PR, расширение комплекса QRS (+20 мсек), повышение амплитуды зубца U, снижение зубца Т и сегмента ST, удлинение интервала QT (рисунок 189).
Таблица 84
Симптомы гипокалиемии
Аритмии
Предсердная тахикардия,
ЖТ, включая двунаправленно-веретенообразную,
ФЖ,
АВ диссоциация,
желудочковая и предсердная экстрасистолия.
Кардиальные симптомы Артериальная гипотензия, асистолия.
Мышечные симптомы
Мышечная слабость, спазм мышц ног,
слабость дыхательной мускулатуры,
Гастроэнтерологические симптомы
Запоры,
непроходимость кишечника (парез).
Общие симптомы
Слабость,
апатия или раздражительность, чувствительность к холоду, жажда.
Лечение
Несмотря на ненадежность определения содержания калия в организме по калиемии, этот показатель широко применяется для ориентировочной оценки выраженного дефицита калия.
Считают, что при уровне калиемии 3 ммоль/л дефицит калия составляет около 350 ммоль, при уровне 2,5 ммоль/л - 470 ммоль, а при уровне 2 ммоль/л - 700 ммоль.
Какими препаратами нужно корригировать имеющийся недостаток калия? Из таблицы 85 видно, что нередко применяемые препараты типа панангина или аспаркама вряд ли могут решить эту задачу.
Таблица 85
Содержание калия в различных препаратах.
Примечание: 1 ммоль=1 мэкв=39,1 мг элементарного калия. 1 г=26,5 ммоль.
Заметим, что восполнение дефицита калия не должно осуществляться в один день, поскольку это может привести к осложнениям при введении большого количества хлорида калия. Если осуществляется парентеральное питание, то нужно учесть суточную потерю калия в 80-100 ммоль.
Проводя инфузию раствора хлорида калия нужно помнить о местном прижигающем действии препарата с формирование флебитов и склерозирующий эффект. Для уменьшения побочных эффектов можно подогреть раствор до 37%, снизить концентрацию, а также вводить в разные вены. Основную опасность лечения препаратами калия представляет способность концентрированного раствора калия вызвать асистолию.
При бессимптомном или малосимптомном дефиците калия применяют диету с повышенным содержанием калия (таблица 86).
Таблица 86
Продукты богатые калием (gt;500 мг в 100 г)
Используются также заменители поваренной соли, содержащие 7-14 ммоль калия в 1 г (соль Валетек, где 30% составляет хлорид калия), или препараты калия. Суточная доза дополнительного калия обычно составляет 30-60 ммоль. Порошки хлорида калия нужно запивать стаканом воды или фруктового сока, поскольку хлорид калия обладает
раздражающим действием. В случае непереносимости пероральных препаратов используют внутривенное капельное введение.
При калиемии gt;2,5 ммоль/л и отсутствии изменений на ЭКГ используют раствор в концентрации 30 ммоль/л. Для получения раствора такой концентрации нужно 15 мл 7,5% хлорида калия развести в 485 мл 5% глюкозы. Скорость введения калия обычно составляет 10 ммоль (330 мл) в час. Обычно в сутки вводят около 60-90 ммоль калия (2-3 л).
При калиемии 2,5-2,0 ммоль/л, изменениях на ЭКГ и наличии тахиаритмии или других симптомов, в связи с опасностью состояния рекомендуется более интенсивная корригирующая терапия. Применяют растворы повышенной концентрации калия - 60 ммоль/л. Для получения раствора такой концентрации нужно 30 мл 7,5% хлорида калия развести в 470 мл 5% глюкозы. Концентрированные растворы калия вводят только в периферические вены во избежание кардиотоксического эффекта (асистолия). Скорость введения калия составляет 40-60 ммоль (660-990 мл) в час. Требуется постоянный мониторинг ЭКГ и определение содержания калия в плазме через каждые 4 ч. Обычно в сутки вводят 90-150 ммоль калия (1,5-2,5 л).
При калиемии lt;2,0 ммоль/л или тяжелой аритмии (двунаправленноверетенообразная ЖТ, ФЖ) рекомендуют увеличить скорость введения калия до 80-100 ммоль/ч при концентрации раствора 60 ммоль/л. Однако в этом случае придется вводить 1,3-1,7 л раствора в час под контролем ЦВД, что может быть опасно, особенно при левожелудочковой недостаточности. По-видимому, можно увеличить концентрацию раствора калия до 90 ммоль/л и, соответственно, уменьшить инфузию до 0,9-1,1 л/ч. При угрожающей жизни калиемии применяют в начале лечения в качестве растворителя изотонический раствор, а не раствор глюкозы.
Около 98% калия в организме распределено в клетках, а в жидких средах находится только 2% калия.. Особенно большие запасы калия содержатся в мышцах и печени. За сутки человек теряет 1-1,5 ммоль/кг калия, который в основном выводится почками (90%), а оставшаяся часть (10%) с потом и калом.
Причины
Недостаточное поступление
- Парентеральное питание.
- Анорексия.
Трансклеточный переход
- Симпатомиметики (добутамин, тербуталин).
- Симпатикотония (стресс, ишемия миокарда).
- Алкалоз.
- Введение глюкозы (лечение гипогликемической комы).
- Инсулин.
- Гликозидная интоксикация.
- Алкогольная интоксикация.
- Гиперальдостеронизм.
- Регидратация.
- Бикарбонат натрия.
- Период заживления тканей после ожогов и травм.
Почечные потери
- Диуретики.
- Глюкокортикоиды.
- Полиурия (острая почечная недостаточность).
- Почечный канальцевый ацидоз.
- Рвота (метаболический алкалоз, гиповолемия).
- Гипервентиляция.
- Цирроз печени.
Внепочечные потери
- Диарея (1 л водянистого кала содержит 50-100 ммоль калия).
- Рвота.
По данным исследования MRFIT применение гидрохлортиазида в дозе 50-100 мг/сут или хлорталидона 50 мг/сут у больных с артериальной гипертензией и минимальными изменениями на ЭКГ повышало частоту внезапной смерти. В то же время другие исследования не подтвердили такой связи. В настоящее время длительное лечение артериальной гипертензии рекомендуют проводить дозами 12,5-25 мг/сут .
Оценка дефицита калия
Для определения дефицита калия используют оценку калиемии, которая в норме составляет 3,5-5,0 ммоль/л. Однако уровень калия в плазме далеко не в полной мере отражает содержание калия в организме, особенно его внутриклеточную концентрацию - калигистию. Например, при выраженной гипокалигистии, в случае диабетического кетоацидоза, кали- емия может быть нормальной за счет выхода калия из клеток. Показано, что при очевидной потере калия и нормальном уровне калиемии дефицит калия может составлять до 200 ммоль.
Технические ошибки, такие как наложение жгута при пункции вены или длительное хранение крови, способствует выходу калия из эритроцитов и повышению калиемии.
Клиника
В случае выраженного дефицита калия (гипокалиемия lt;2,5 ммоль/л) появляются симптомы, показанные в таблице 84. На ЭКГ регистрируются увеличение амплитуды и ширины зубца P, небольшое возрастание интервала PR, расширение комплекса QRS (+20 мсек), повышение амплитуды зубца U, снижение зубца Т и сегмента ST, удлинение интервала QT (рисунок 189).
Таблица 84
Симптомы гипокалиемии
Аритмии
Предсердная тахикардия,
ЖТ, включая двунаправленно-веретенообразную,
ФЖ,
АВ диссоциация,
желудочковая и предсердная экстрасистолия.
Кардиальные симптомы Артериальная гипотензия, асистолия.
Мышечные симптомы
Мышечная слабость, спазм мышц ног,
слабость дыхательной мускулатуры,
Гастроэнтерологические симптомы
Запоры,
непроходимость кишечника (парез).
Общие симптомы
Слабость,
апатия или раздражительность, чувствительность к холоду, жажда.
Лечение
Несмотря на ненадежность определения содержания калия в организме по калиемии, этот показатель широко применяется для ориентировочной оценки выраженного дефицита калия.
Считают, что при уровне калиемии 3 ммоль/л дефицит калия составляет около 350 ммоль, при уровне 2,5 ммоль/л - 470 ммоль, а при уровне 2 ммоль/л - 700 ммоль.
Какими препаратами нужно корригировать имеющийся недостаток калия? Из таблицы 85 видно, что нередко применяемые препараты типа панангина или аспаркама вряд ли могут решить эту задачу.
Таблица 85
Содержание калия в различных препаратах.
|
Препарат калия |
Содержание калия |
|
Панангин, аспаркам |
1 ммоль в 1 таблетке или драже, 2,5 ммоль в 10 мл. |
|
Калия хлорид |
13,5 ммоль в 1 г порошка, 5,3 ммоль в 10 мл 4% раствора, 10 ммоль в 10 мл 7,5% раствора, 13,2 ммоль в 10 мл 10% раствора. |
|
Калий-нормин |
13,5 ммоль в 1 таблетке (1 г КС1). |
|
Калий пенистый |
15,9 ммоль в 1 таблетке (1,18 г КС1). |
Примечание: 1 ммоль=1 мэкв=39,1 мг элементарного калия. 1 г=26,5 ммоль.
Заметим, что восполнение дефицита калия не должно осуществляться в один день, поскольку это может привести к осложнениям при введении большого количества хлорида калия. Если осуществляется парентеральное питание, то нужно учесть суточную потерю калия в 80-100 ммоль.
Проводя инфузию раствора хлорида калия нужно помнить о местном прижигающем действии препарата с формирование флебитов и склерозирующий эффект. Для уменьшения побочных эффектов можно подогреть раствор до 37%, снизить концентрацию, а также вводить в разные вены. Основную опасность лечения препаратами калия представляет способность концентрированного раствора калия вызвать асистолию.
При бессимптомном или малосимптомном дефиците калия применяют диету с повышенным содержанием калия (таблица 86).
Таблица 86
Продукты богатые калием (gt;500 мг в 100 г)
|
Продукты |
Калия в 100 г продукта (мг) |
|
Какао-порошок |
2400 |
|
Картофель сушеный |
2020 |
|
Абрикосы без косточки (курага) |
1720 |
|
Фасоль |
1100 |
|
Молоко сухое коровье |
1 000 |
|
Морская капуста |
970 |
|
Изюм |
770-860 |
|
Петрушка |
800 |
|
Сливки сухие |
730 |
|
Чернослив |
650-860 |
|
Финики |
610 |
|
Груша сушеная |
570-870 |
|
Шпинат |
570-770 |
|
Картофель |
570 |
|
Шоколад молочный |
540 |
|
Миндаль сладкий |
510 |
|
Палтус |
51 0 |
|
Щавель |
500 |
|
Яблоки сушеные |
440-580 |
Используются также заменители поваренной соли, содержащие 7-14 ммоль калия в 1 г (соль Валетек, где 30% составляет хлорид калия), или препараты калия. Суточная доза дополнительного калия обычно составляет 30-60 ммоль. Порошки хлорида калия нужно запивать стаканом воды или фруктового сока, поскольку хлорид калия обладает
раздражающим действием. В случае непереносимости пероральных препаратов используют внутривенное капельное введение.
При калиемии gt;2,5 ммоль/л и отсутствии изменений на ЭКГ используют раствор в концентрации 30 ммоль/л. Для получения раствора такой концентрации нужно 15 мл 7,5% хлорида калия развести в 485 мл 5% глюкозы. Скорость введения калия обычно составляет 10 ммоль (330 мл) в час. Обычно в сутки вводят около 60-90 ммоль калия (2-3 л).
При калиемии 2,5-2,0 ммоль/л, изменениях на ЭКГ и наличии тахиаритмии или других симптомов, в связи с опасностью состояния рекомендуется более интенсивная корригирующая терапия. Применяют растворы повышенной концентрации калия - 60 ммоль/л. Для получения раствора такой концентрации нужно 30 мл 7,5% хлорида калия развести в 470 мл 5% глюкозы. Концентрированные растворы калия вводят только в периферические вены во избежание кардиотоксического эффекта (асистолия). Скорость введения калия составляет 40-60 ммоль (660-990 мл) в час. Требуется постоянный мониторинг ЭКГ и определение содержания калия в плазме через каждые 4 ч. Обычно в сутки вводят 90-150 ммоль калия (1,5-2,5 л).
При калиемии lt;2,0 ммоль/л или тяжелой аритмии (двунаправленноверетенообразная ЖТ, ФЖ) рекомендуют увеличить скорость введения калия до 80-100 ммоль/ч при концентрации раствора 60 ммоль/л. Однако в этом случае придется вводить 1,3-1,7 л раствора в час под контролем ЦВД, что может быть опасно, особенно при левожелудочковой недостаточности. По-видимому, можно увеличить концентрацию раствора калия до 90 ммоль/л и, соответственно, уменьшить инфузию до 0,9-1,1 л/ч. При угрожающей жизни калиемии применяют в начале лечения в качестве растворителя изотонический раствор, а не раствор глюкозы.