При АВ узловой реципрокной тахикардии обычно регистрируется ритмичная тахикардия с ЧСС в диапазоне 140-200 в мин.
Таблица 31
Электрокардиографические признаки АВ узловой реципрокной тахикардии при разных путях циркуляции импульсов
Рис. 64. АВ узловая реципрокная тахикардия без зубца Р’.
Электрокардиографическая картина при данной тахикардии зависит от электрофизиологических свойств АВ узла и прилегающих тканей. Форма тахикардии (пути циркуляции импульсов) определяется по положению зубца Р в кардиоцикле (таблица 31).
На ЭКГ при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии («slow- fast») регистрируется ритмичная узкокомплексная (если нет БНПГ) тахикардия без зубцов Р’. Такая ЭКГ выявляется в 66-74% случаев данной тахиаритмии. Зубцы Р’ скрыты в комплексе QRS, поскольку происходит одновременное возбуждение предсердий и желудочков (рисунок 64). В чреспищеводном отведении VE зубцы Р’ обычно хорошо видны (рисунок 65).
Реже ретроградный зубец Р’ можно видеть за QRS в виде псевдо-S- зубца в нижних отведениях и/или псевдо-г’-зубца в отведении V! (рисунок 66). Такая ЭКГ регистрируется в 22-30% случаев АВ узловой реципрокной тахикардии. В отличие от ортодромной тахикардии при синдроме WPW интервал RP’lt;100 мсек.
При атипичной форме тахикардии («fast-slow») ретроградный зубец P’ расположен перед комплексом QRS, т.е. RP’gt;P’R (4-10%). У некоторых пациентов ретроградный зубец Р расположен в середине кардиоцикла при циркуляции импульса по медленным путям («slow-slow»).
Следует отметить возможность изменения положения зубца Р’ в кардиоцикле под влиянием антиаритмических препаратов, что существенно затрудняет диагностику.
Запускается АВ узловая реципрокная тахикардия обычно после предсердной экстрасистолы с удлиненным PR интервалом. При этой форме тахикардии RR интервалы обычно одинаковые, иногда с небольшими изменениями вследствие вариаций АВ проводимости. Возможно укорочение RR интервалов в нескольких первых и удлинение в нескольких последних кардиоциклах тахикардии. Вагусная проба часто прекращает тахикардию, а иногда лишь немного замедляет ее.
Возникновение АВ блокады без прерывания тахикардии практически исключает АВ реципрокную тахикардию, поскольку блокада на уровне ствола пучка Гиса при этой тахикардии возникает крайне редко.
Электрофизиологическое исследование
АВ реципрокная тахикардия достаточно легко индуцируется и купируется с помощью учащающей или программированной электрокардиостимуляции.
Тахикардия провоцируется во время учащающей электрокардиостимуляции обычно в диапазоне частоты стимуляции, близкой к точке Вен- кебаха (рисунок 67).
Рис. 66. АВ узловая реципрокная тахикардия с зубцом Р’. RP’=65 мсек.
При программированной электрокардиостимуляции по мере уменьшения интервала сцепления экстрастимула (eSt) вначале происходит значительное удлинение интервала eSt-R, а затем индуцируется тахикардия (рисунок 68).
Рис. 67. АВ узловая реципрокная тахикардия, индуцированная при учащающей ЧПЭС.
Рис. 68. АВ узловая реципрокная тахикардия, индуцированная во время программированной ЧПЭС. Отмечается значительное увеличение интервала eSt-R перед возникновением тахикардии.
Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием скрытого дополнительного пути
Чаще всего приходится дифференцировать АВ узловую реципрокную тахикардию с АВ тахикардией (ортодромной), связанной с проведением импульса через функционирующий только ретроградно ДП. Такая форма тахикардии составляет до 30% всех НЖТ.
На ЭКГ вне приступа не видны признаки ДП, характерные для синдрома WPW - укорочение PR интервала, дельта-волна и широкий комплекс QRS gt;120 мсек. Обычно такая тахикардия проявляется на ЭКГ расположением ретроградного зубца Р’ на сегменте ST или зубце Т (RP’ gt;100 мсек).
Окончательный диагноз АВ тахикардии с участием скрытого ДП возможен только при ЭФИ, когда при стимуляции желудочков раньше возбуждаются предсердия, чем ствол пучка Гиса.
Лечение этой тахикардии практически не отличается от лечения АВ узловой реципрокной тахикардии. В этой ситуации нет опасности применения антагонистов кальция и бета-блокаторов, так как ДП функционирует только ретроградно.
Формулировка диагноза
Таблица 31
Электрокардиографические признаки АВ узловой реципрокной тахикардии при разных путях циркуляции импульсов
|
Вид тахикардии |
Зубец Р |
Интервал PR |
|
Типичная АВ узловая реципрокная («slow-fast») |
Р’ не виден или ретроградный |
P’Rgt;RP’ RP’lt;100 мсек |
|
Атипичная АВ узловая реципрокная («fast-slow») |
Ретроградный Р’ |
P’Rlt;RP’ |
|
Атипичная АВ узловая реципрокная («slow-slow») |
Ретроградный Р’ |
P’R=RP’ |
Рис. 64. АВ узловая реципрокная тахикардия без зубца Р’.
Электрокардиографическая картина при данной тахикардии зависит от электрофизиологических свойств АВ узла и прилегающих тканей. Форма тахикардии (пути циркуляции импульсов) определяется по положению зубца Р в кардиоцикле (таблица 31).
На ЭКГ при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии («slow- fast») регистрируется ритмичная узкокомплексная (если нет БНПГ) тахикардия без зубцов Р’. Такая ЭКГ выявляется в 66-74% случаев данной тахиаритмии. Зубцы Р’ скрыты в комплексе QRS, поскольку происходит одновременное возбуждение предсердий и желудочков (рисунок 64). В чреспищеводном отведении VE зубцы Р’ обычно хорошо видны (рисунок 65).
Реже ретроградный зубец Р’ можно видеть за QRS в виде псевдо-S- зубца в нижних отведениях и/или псевдо-г’-зубца в отведении V! (рисунок 66). Такая ЭКГ регистрируется в 22-30% случаев АВ узловой реципрокной тахикардии. В отличие от ортодромной тахикардии при синдроме WPW интервал RP’lt;100 мсек.
При атипичной форме тахикардии («fast-slow») ретроградный зубец P’ расположен перед комплексом QRS, т.е. RP’gt;P’R (4-10%). У некоторых пациентов ретроградный зубец Р расположен в середине кардиоцикла при циркуляции импульса по медленным путям («slow-slow»).
Следует отметить возможность изменения положения зубца Р’ в кардиоцикле под влиянием антиаритмических препаратов, что существенно затрудняет диагностику.
Запускается АВ узловая реципрокная тахикардия обычно после предсердной экстрасистолы с удлиненным PR интервалом. При этой форме тахикардии RR интервалы обычно одинаковые, иногда с небольшими изменениями вследствие вариаций АВ проводимости. Возможно укорочение RR интервалов в нескольких первых и удлинение в нескольких последних кардиоциклах тахикардии. Вагусная проба часто прекращает тахикардию, а иногда лишь немного замедляет ее.
Возникновение АВ блокады без прерывания тахикардии практически исключает АВ реципрокную тахикардию, поскольку блокада на уровне ствола пучка Гиса при этой тахикардии возникает крайне редко.
Электрофизиологическое исследование
АВ реципрокная тахикардия достаточно легко индуцируется и купируется с помощью учащающей или программированной электрокардиостимуляции.
Тахикардия провоцируется во время учащающей электрокардиостимуляции обычно в диапазоне частоты стимуляции, близкой к точке Вен- кебаха (рисунок 67).
Рис. 66. АВ узловая реципрокная тахикардия с зубцом Р’. RP’=65 мсек.
При программированной электрокардиостимуляции по мере уменьшения интервала сцепления экстрастимула (eSt) вначале происходит значительное удлинение интервала eSt-R, а затем индуцируется тахикардия (рисунок 68).
Рис. 67. АВ узловая реципрокная тахикардия, индуцированная при учащающей ЧПЭС.
Рис. 68. АВ узловая реципрокная тахикардия, индуцированная во время программированной ЧПЭС. Отмечается значительное увеличение интервала eSt-R перед возникновением тахикардии.
Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием скрытого дополнительного пути
Чаще всего приходится дифференцировать АВ узловую реципрокную тахикардию с АВ тахикардией (ортодромной), связанной с проведением импульса через функционирующий только ретроградно ДП. Такая форма тахикардии составляет до 30% всех НЖТ.
На ЭКГ вне приступа не видны признаки ДП, характерные для синдрома WPW - укорочение PR интервала, дельта-волна и широкий комплекс QRS gt;120 мсек. Обычно такая тахикардия проявляется на ЭКГ расположением ретроградного зубца Р’ на сегменте ST или зубце Т (RP’ gt;100 мсек).
Окончательный диагноз АВ тахикардии с участием скрытого ДП возможен только при ЭФИ, когда при стимуляции желудочков раньше возбуждаются предсердия, чем ствол пучка Гиса.
Лечение этой тахикардии практически не отличается от лечения АВ узловой реципрокной тахикардии. В этой ситуации нет опасности применения антагонистов кальция и бета-блокаторов, так как ДП функционирует только ретроградно.
Формулировка диагноза
- Идиопатическая пароксизмальная атриовентрикулярная узловая ре- ципрокная тахикардия с пресинкопе.
- Идиопатическая пароксизмальная атриовентрикулярная узловая ре- ципрокная тахикардия («fast-slow») с ЧСС 200 в мин, стенокардия.