При синусовой брадиаритмии повышается частота тахикардий, среди которых доминирует ФП (80-90%). Реже встречается трепетание предсердий, и еще реже - предсердная тахикардия (рисунок 163). Брадикардия и тахикардия взаимно отягощают течение друг друга. В то же время, не столько сама брадикардия, а в большей степени структурные изменения в предсердиях являются причиной тахиаритмий.
Рис. 163. Предсердная тахикардия при СССУ. Скорость записи 25 мм/сек. Купирование тахикардии
Большие проблемы возникают при лечении синдрома бради- тахикардии, поскольку все антиаритмические препараты угнетают синусовый узел и поэтому противопоказаны. Также опасна электрическая кардиоверсия, поскольку выброс ацетилхолина после кардиоверсии может привести к асистолии.
В случае проведения антиаритмической терапии необходимо предварительно установить электрод в правый желудочек на случай развития тяжелой брадикардии.
По-видимому, во многих случаях (при отсутствии тяжелых гемодинамических нарушений и высокого риска аритмической смерти) нецелесообразно восстановление синусового ритма при НЖТ. Можно ограничиться при высокой ЧСС контролем Ав проведения с помощью ди- гоксина или бета-блокаторов с внутренним симпатомиметическим эффектом (AHA, 1996). Тем более, что в 25-40% случаев у пациентов с СССУ устанавливается постоянная ФП.
При установленном ЭКС проведение наружной электрической кардиоверсии моно- или бифазным разрядом безопасно для ЭКС (Manegold
J.C., et al., 2007).
Профилактика тахикардии
Появление тахикардии существенно зависит от ЧСС, что подтверждается снижением частоты приступов после имплантации ЭКС.
Проводить профилактическую антиаритмическую терапию можно только при имплантированном ЭКС. В исследовании PITAGORA у пациентов с ФП и имплантированным ЭКС по поводу дисфункцией синусового узла лечение препаратами 1C класса было столь же эффективным, как и амиодарона в отношении летальности, госпитализаций, развития постоянной формы ФП (Gulizia M., et al., 2008).
Имеются попытки подбора антиаритмических препаратов с помощью ЭФИ, когда оценивается степень угнетающего действия препарата на синусовый узел (КВВФСУ, ВСАП). Однако относительная безопасность препарата в острой пробе и при длительном лечении может существенно различаться.
При ФП повышается риск тромбоэмболий, однако соотношение поль- за/риск для антикоагулянтов при синдроме бради-тахикардии не изучена. Обычно в этом случае назначают аспирин.
Практические рекомендации
- Тактика ведения пациентов с синусовой брадиаритмией определяется наличием симптомов.
- Симптомная брадикардия на фоне приема лекарственных препаратов наблюдается чаще у пациентов, уже имеющих патологию синусового узла.
- Пациент с синусовой брадиаритмией должен знать препараты, которые ему противопоказаны и они должны быть записаны в амбулаторной карте.
- Если сам синусовый узел не поражен (тест с атропином) или имеются выраженные кардиодепрессорные влияния, то имеет смысл назначение медикаментов с положительным хронотропным действием.
- Введение атропина подкожно или внутривенно в малых дозах может усилить брадиаритмию.
- При впервые возникшей предсердной тахиаритмию, особенно ФП, следует исключить синдром бради-тахикардии.