При регистрации на ЭКГ частых узких комплексов QRS (lt;120 мсек) можно предположить наджелудочковое происхождение тахиаритмии, поскольку ЖТ с узкими комплексами встречается очень редко (таблица 10). Заметим, что термин наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия можно использовать только при невозможности определить локализацию и механизм тахиаритмии.
Таблица 10
Узкокомплексные тахикардии
ЭКГ
Дифференциальная диагностика узкокомплексных тахиаритмий по поверхностной ЭКГ основывается на оценке морфологии зубца Р и его расположении в кардиоцикле (таблица 11, рисунок 10). По 12 отведениям ЭКГ можно диагностировать вид узкокомплексной тахикардии в 81-84% случаев (Bar F.W., et al., 1984; Kalbfleisch S.J., et al., 1993).
Таблица 11
Дифференциальная диагностика НЖТ
Рис. 10. Алгоритм диагностики узкокомплексных регулярных тахикардий.
Рис. 11. Предсердная тахикардия. Скорость записи 25 мм/сек.
В случаях, когда зубцы Р видны неотчетливо помощь может оказать длительная запись ЭКГ в одном отведении (II, V1), усиление сигнала (2:1), различная скорость регистрации (25-50-100 мм/сек). Кроме того, для выявления зубца Р можно использовать различные отведения, например,
поднять отведение V! на одно ребро выше или применить отведение по Лиану (красный на рукоятке грудины, желтый электрод в позиции V! [I отведение]). Наиболее информативным следует признать чреспищеводное отведение ЭКГ (VE), в котором регистрируется высокоамплитудный зубец Р обычно высотой 5-10 мм и даже более.
При синусовой тахикардии PRlt;RP и зубец Р не меняет своей формы. Измененный зубец Р и pRlt;RP регистрируют при предсердной тахикардии (рисунок 11) и атипичной АВ узловой реципрокной тахикардии («fast- slow»), причем в последнем случае зубец Р’ всегда ретроградный (отрицательный во II отведении).
При наиболее частой типичной АВ узловой реципрокной тахикардии предсердия и желудочки возбуждаются одновременно и ретроградный зубец Р’ скрывается в комплексе QRS или виден сразу за желудочковым комплексом с P’Rgt;RP’ (рисунки 12 и 13).
Ретроградный зубец Р’ расположен в середине кардиоцикла при АВ узловой реципрокной тахикардии с участием антероградного и ретроградного медленных узловых путей («slow-slow»).
При ортодромной тахикардии (рисунок 14) также P’Rgt;RP’, но ретроградный зубец Р’ расположен на сегменте ST далеко за QRS (RP’gt;70-100 мсек). Для ортодромной тахикардии считается более характерной альтернация комплексов QRS (Green М., et al., 1983).
АВ диссоциация - независимое возбуждение предсердий и желудочков - может иногда регистрироваться при узкокомплексной тахикардии. В этом случае тахикардия локализуется в АВ узле-стволе пучка Гиса или
внутрижелудочковой проводящей системе, а проведение импульсов к предсердиям блокируется (ретроградная ВА блокада).
Электрофизиологическое исследование
ЭФИ позволяет вызвать реципрокную тахикардию, определить локализацию тахиаритмии и выбрать оптимальное лечение.
Таблица 12
Показания к ЭФИ при узкокомплексной тахикардии (ВНОА, 2011)
Пациенты с частыми эпизодами тахикардии, нуждающиеся в лекарственном лечении, в отношении которых имеются предположения о проаритмическом эффекте препаратов или о влиянии антиаритмических препаратов на синусовый узел или АВ проведение.
Лечение
Тактика лечения узкокомплексной тахикардии практически не отличается от лечения, описанного в разделе неуточненной тахикардии. Вместе с тем, следует отметить и возможные опасности при введении АТФ, связанные с риском ФП при наличии ДП (рисунок 15).
VI
Рис. 15. Синдром WPW с ФП, развившейся после введения АТФ.
А - исходно. Б - после введения АТФ (Nagappan R., et al., 2002).
Таблица 10
Узкокомплексные тахикардии
|
Ритмичные |
Неритмичные |
|
Синусовая, синусовая реципрокная, атриовентрикулярные, трепетание предсердий с правильным АВ-проведением, предсердные, ортодромная, фасцикулярная |
Фибрилляция предсердий, трепетание предсердий с неправильным АВ-проведением, предсердная с неустойчивой АВ- блокадой или периодикой Венкебаха, политопная предсердная |
ЭКГ
Дифференциальная диагностика узкокомплексных тахиаритмий по поверхностной ЭКГ основывается на оценке морфологии зубца Р и его расположении в кардиоцикле (таблица 11, рисунок 10). По 12 отведениям ЭКГ можно диагностировать вид узкокомплексной тахикардии в 81-84% случаев (Bar F.W., et al., 1984; Kalbfleisch S.J., et al., 1993).
Таблица 11
Дифференциальная диагностика НЖТ
|
Тахикардия |
Зубец Р |
Расположение Р |
|
Синусовая |
Р не изменен |
PRlt;RP |
|
Предсердная |
Р изменен |
PRlt;RP |
|
АВ узловая реципрокная |
Р’ не виден или |
P’Rgt;RP’ |
|
типичная («slow-fast») |
ретроградный |
RP’lt;100 мсек |
|
АВ узловая реципрокная атипичная («fast-slow») |
Ретроградный Р’ |
P’Rlt;RP’ |
|
АВ узловая реципрокная атипичная («slow-slow») |
Ретроградный Р’ |
P’R=RP’ |
|
Ортодромная типичная |
Ретроградный Р |
P’Rgt;RP’ RP’gt;100 мсек |
|
Ортодромная атипичная |
Ретроградный Р’ |
P’Rlt;RP’ |
Рис. 10. Алгоритм диагностики узкокомплексных регулярных тахикардий.
Рис. 11. Предсердная тахикардия. Скорость записи 25 мм/сек.
В случаях, когда зубцы Р видны неотчетливо помощь может оказать длительная запись ЭКГ в одном отведении (II, V1), усиление сигнала (2:1), различная скорость регистрации (25-50-100 мм/сек). Кроме того, для выявления зубца Р можно использовать различные отведения, например,
поднять отведение V! на одно ребро выше или применить отведение по Лиану (красный на рукоятке грудины, желтый электрод в позиции V! [I отведение]). Наиболее информативным следует признать чреспищеводное отведение ЭКГ (VE), в котором регистрируется высокоамплитудный зубец Р обычно высотой 5-10 мм и даже более.
При синусовой тахикардии PRlt;RP и зубец Р не меняет своей формы. Измененный зубец Р и pRlt;RP регистрируют при предсердной тахикардии (рисунок 11) и атипичной АВ узловой реципрокной тахикардии («fast- slow»), причем в последнем случае зубец Р’ всегда ретроградный (отрицательный во II отведении).
При наиболее частой типичной АВ узловой реципрокной тахикардии предсердия и желудочки возбуждаются одновременно и ретроградный зубец Р’ скрывается в комплексе QRS или виден сразу за желудочковым комплексом с P’Rgt;RP’ (рисунки 12 и 13).
Ретроградный зубец Р’ расположен в середине кардиоцикла при АВ узловой реципрокной тахикардии с участием антероградного и ретроградного медленных узловых путей («slow-slow»).
При ортодромной тахикардии (рисунок 14) также P’Rgt;RP’, но ретроградный зубец Р’ расположен на сегменте ST далеко за QRS (RP’gt;70-100 мсек). Для ортодромной тахикардии считается более характерной альтернация комплексов QRS (Green М., et al., 1983).
АВ диссоциация - независимое возбуждение предсердий и желудочков - может иногда регистрироваться при узкокомплексной тахикардии. В этом случае тахикардия локализуется в АВ узле-стволе пучка Гиса или
внутрижелудочковой проводящей системе, а проведение импульсов к предсердиям блокируется (ретроградная ВА блокада).
Электрофизиологическое исследование
ЭФИ позволяет вызвать реципрокную тахикардию, определить локализацию тахиаритмии и выбрать оптимальное лечение.
Таблица 12
Показания к ЭФИ при узкокомплексной тахикардии (ВНОА, 2011)
- класс (доказана эффективность)
- Пациенты с частыми или плохо переносимыми приступами тахикардии, которые не дают адекватного ответа на лекарственную терапию и у которых информация о месте возникновения, механизме и электрофизиологических свойствах проводящих путей тахикардии важна для выбора соответствующей терапии (препараты, катетерная абляция, электростимуляция или хирургическое вмешательство).
- Пациенты, предпочитающие аблацию медикаментозному лечению.
- класс (противоречивые данные об эффективности)
Пациенты с частыми эпизодами тахикардии, нуждающиеся в лекарственном лечении, в отношении которых имеются предположения о проаритмическом эффекте препаратов или о влиянии антиаритмических препаратов на синусовый узел или АВ проведение.
Лечение
Тактика лечения узкокомплексной тахикардии практически не отличается от лечения, описанного в разделе неуточненной тахикардии. Вместе с тем, следует отметить и возможные опасности при введении АТФ, связанные с риском ФП при наличии ДП (рисунок 15).
VI
Рис. 15. Синдром WPW с ФП, развившейся после введения АТФ.
А - исходно. Б - после введения АТФ (Nagappan R., et al., 2002).