Профилактические мероприятия осуществляются у пациентов в ситуациях повышенного риска внезапной смерти.
Отметим, что предупреждение возможно только в отношении ФЖ - наиболее частой формы аритмической внезапной смерти. Эффективных способов профилактики асистолии и электромеханической диссоциации в настоящее время не разработано.
Известные в настоящее время методы профилактики представлены в таблице 50. Отметим, что в исследованиях нередко выявляют снижение риска внезапной смерти и неизмененный уровень общей смертности. В дальнейшем мы будем оценивать эффективность методов только по снижению уровня обоих показателей.
Таблица 50
Методы профилактики внезапной смерти
Лечение желудочковых аритмий
Медикаментозное (бета-блокаторы, амиодарон).
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Удаление аритмогенного очага (резекция аневризмы, аблация).
Доступность наружных дефибрилляторов.
Лечение основного заболевания
Реваскуляризация миокарда при ИБС.
Лечение дисфункции левого желудочка (ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина 2, бета-блокаторы).
Коррекция факторов риска
Снижение АД.
Нормализация липидного обмена (статины).
Отказ от курения.
Контроль гликемии.
Снижение массы тела.
Регулярные физические нагрузки.
Медикаментозная профилактика
Профилактическое применение антиаритмических препаратов основано на способности препаратов подавить желудочковые аритмии, способствующие запуску ФЖ, и повысить электрофизиологическую
устойчивость миокарда.
Медикаментозная профилактика рекомендуется пациентам с умеренным риском внезапной смерти и в качестве дополнительного лечения пациентам с ИКД.
В контролируемых исследованиях показано, что среди антиаритмических препаратов только бета-блокаторы способны снизить риск внезапной смерти (таблицы 51, 52). Профилактический эффект амиодарона и соталола убедительно не доказан.
Таблица 51
Показания для бета-блокаторов (ESC, 2001)
I класс (доказана эффективность)
- Первичная профилактика пациентов после инфаркта миокарда при наличии сердечной недостаточности.
- Первичная профилактика пациентов во время и после инфаркта миокарда.
- Дилатационная кардиомиопатия.
- Первичная профилактика при симптомном синдроме удлиненного интервала QT.
- Вторичная профилактика при синдроме удлиненного интервала QT (+ИКД).
11а класс (больше данных в пользу эффективности)
- Выжившим после ЖТ/ФЖ со спонтанной устойчивой ЖТ (как альтернатива ИКД).
- Первичная профилактика при бессимптомном синдроме удлиненного интервала QT.
- Миокардиальные мостики.
- Первичная профилактика при катехоламинергической полиморфной ЖТ.
- Вторичная профилактика при катехоламинергической полиморфной ЖТ (+ ИКД).
Таблица 52
Показания для амиодарона (ESC, 2001)
11а класс (больше данных в пользу эффективности)
- Первичная профилактика после инфаркта миокарда.
- Пациенты после инфаркта миокарда, выжившие после ЖТ/ФЖ с наличием спонтанной ЖТ (как альтернатива ИКД).
- Аортальный стеноз.
По данным исследования ESVEM подбор лечения по результатам хол- теровского мониторирования и ЭФИ дает положительные результаты у небольшого числа пациентов. Этот факт, а также небольшое число эффективных препаратов и высокая стоимость подбора лечения приводят к широкому эмпирическому назначению антиаритмических препаратов.
Важно заметить, что профилактическая эффективность препаратов показана в исследованиях для стабильных доз препаратов вне зависимости от степени подавления желудочковой экстрасистолии/неустойчивой ЖТ.
Отметим, что при синдроме Бругады бета-блокаторы и амиодарон неэффективны.