Для предупреждения рецидивов тахикардии применяются следующие мероприятия:
- Устранение причины аритмии: реваскуляризация миокарда, коррекция порока клапанов, лечение гипертиреоза.
- Медикаментозное антиаритмическое лечение.
- Немедикаментозные методы лечения (катетерная радиочастотная аблация, оперативное лечение, имплантированные кардиовертеры- дефибрилляторы (ИКД), противотахикардитический ЭКС).
- Устранение провоцирующих факторов.
- Психотерапия.
Отметим важность выявления провоцирующих факторов, которые облегчают возникновение тахикардии. Устранение или коррекция этих факторов нередко помогает уменьшить частоту рецидивов и дозу антиаритмических препаратов (таблица 6). В то же время связь между факторами, которые могут провоцировать аритмию, и нарушениями сердечного ритма не всегда доказана. Например, у пациентов с рецидивирующей ЖТ необходимость в ИКД-терапии не зависела от нарушения калиевого баланса (Michaud G.F., et al., 2001).
Таблица 6
Провоцирующие факторы тахиаритмий
Часто в первые месяцы-годы после появления пароксизмальной тахикардии имеется один-два провоцирующих фактора, а на поздних стадиях обычно многочисленные ситуации способствуют возникновению аритмии.
Медикаментозной или хирургической профилактике приступов тахикардии имеется альтернатива - купирование рецидивирующих приступов. Поэтому вначале необходимо решить вопрос о необходимости профилактического лечения.
Постоянный прием антиаритмических препаратов имеет свои минусы, например, побочные эффекты препаратов (в том числе и аритмогенные).
Решение о профилактическом лечении принимается если позитивные изменения в результате лечения существенно перевешивают возможные негативные моменты. Профилактическое лечение показано в следующих случаях:
- Приступы тахикардии сопровождаются тяжелыми гемодинамическими нарушениями (обморок, стенокардия, шок, острое нарушение мозгового кровообращения).
- Тахикардия способна вызвать ФЖ (устойчивая ЖТ при ИБС).
- Тахикардия с умеренными гемодинамическими нарушениями (одышка, утомляемость), возникает часто (например, gt;1 раза в нед) и требует для купирования внутривенного введения препаратов.
- Тахикардия часто рецидивирует и вызывает субъективный дискомфорт без существенных гемодинамических нарушений.
Критерии эффективности лечения
Для оценки эффективности профилактического лечения при симптом- ных пароксизмальных тахикардиях можно ориентироваться на ощущения пациента. В этом случае необходим период наблюдения, превышающий максимальный интервал между приступами тахикардии не менее чем в 3 раза.
Результаты лечения частых ежедневных пароксизмов тахикардии можно оценивать при помощи суточного мониторирования ЭКГ путем сравнения частоты эпизодов аритмии до и после лечения. В этом случае необходимо учитывают вариативность частоты аритмии в разные дни.
Эффективность профилактики реципрокных тахикардий определяют также при ЭФИ, когда оценивается возможность спровоцировать тахикардию после назначения антиаритмического препарата.
Отметим, что оценку лекарственных препаратов для приема внутрь проводят в тех же дозах, которые будет применять пациент.
Антиаритмические препараты
Для профилактики пароксизмов тахикардии используют антиаритмические препараты, представленные в таблице 7. Предпочтение отдают длительно действующим, дешевым и безопасным препаратам.
Таблица 7
Антиаритмические препараты для профилактики тахикардий (Vaughan Williams E.M., 1992, с дополнениями)
|
Класс |
Препараты |
|
1A |
Прокаинамид, хинидина бисульфат, дизопирамид, гилуритмал |
|
1B |
Мексилетин, токаинид |
|
1C |
Пропафенон, флекаинид, морацизин, этацизин, аллапинин |
|
2 |
Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, бисопролол |
|
3 |
Амиодарон, дофетилид, соталол |
|
4 |
Антагонисты кальция: верапамил-ретард, дилтиазем-ретард |
Также нужно учитывать и сопутствующую патологию (Белялов Ф.И., 2011). Например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нежелательно применение препаратов 1С класса (пропафенон, флекаинид), в связи с риском повышения летальности. Эту рекомендацию распространяют и на другие структурные заболевания сердца. Заметим, что применение этих препаратов у пациентов без поражений сердца безопасно (Pritchett E.C.L., Wilkinson W.E., 1991).
При систолической сердечной недостаточности препараты 1А класса (особенно дизопирамид), 1 С класса и антагонисты кальция могут вызвать прогрессирование сердечной недостаточности. При тяжелой сердечной недостаточности III-lV ФК нежелательно применение дронедарона.
Хотя в последние годы хинидин был вытеснен из практики лечения аритмий, доказательства его эффективности при синдроме укороченного интервала QT, синдроме Бругада, а также хороший эффект при комбинации с верапамилом у пациентов с ФП позволяют рассчитывать на возвращение препарата в строй (Yang F., et al., 2009).
Подбор антиаритмического лечения
- этап: монотерапия антиаритмиком - подбирают один антиаритмический препарат. В начале выбирают препарат имеющий хороший эффект при данной аритмии по данным крупных рандомизированных контролируемых исследований. В практике нередко подбор антиаритмического препарата осуществляется методом «проб и ошибок».
- этап:
а) комбинированная терапия - подбирают комбинацию из 2 антиаритмических препаратов. Например, для лечения ФП возможно применение комбинации препаратов 1С класса с соталолом, амиодароном или бета- блокатором (ACC/AHA/ESC, 2011).
В этом случае комбинированного лечения необходимо помнить о потенциальных опасностях комбинированного лечения, включая проаритмические эффекты (таблица 8).
Таблица 8
Потенциально опасные комбинации антиаритмических препаратов
|
Комбинация препаратов |
Негативный эффект |
|
Бета-блокатор + антагонист кальция |
Синусовая брадикардия, проксимальная АВ блокада, артериальная гипотензия, снижение сократимости миокарда |
|
Амиодарон + бета-блокатор, антагонист кальция |
Синусовая брадикардия, проксимальная АВ блокада |
|
1А класс + 1С класс |
Дистальная АВ блокада |
|
1A класс + амиодарон |
Синдром удлиненного интервала QT |
|
Дигоксин + бета-блокатор, антагонист кальция |
Синусовая брадикардия, проксимальная АВ блокада |
|
Дигоксин + верапамил, хинидин, амиодарон, пропафенон |
Гликозидная интоксикация |
б) контроль ЧСС - при НЖТ снижают АВ проведение и, соответственно, ЧСС с помощью бета-блокаторов, антагонистов кальция, дигоксина или комбинации этих препаратов. Реже с этой целью применяется амиода- рон.
в) инвазивное лечение - радиочастотная катетерная аблация аритмо- генного очага или участка петли reentry, имплантация кардиовертера- дефибриллятора.
Важно отметить, что при тяжелых тахиаритмиях в настоящее время часто выбирается более агрессивное инвазивное лечение (радиочастотная аблация, кардиовертеры-дефибрилляторы).
Практические рекомендации
- Жалоба на учащенное сердцебиение не всегда обусловлена тахиаритмией. Сердцебиение может быть связано с тревогой, применением лекарств, анемией, гипертиреозом, гипогликемией и другими состояниями.
- Нужно стремиться выявить причину аритмии и постараться ее устранить.
- При малом эффекте средней терапевтической дозы антиаритмического препарата предпочтительнее не увеличивать дозу, а сменить препарат.
- Если нет эффекта от препарата одной группы, то часто и другие препараты этой же группы неэффективны.
- При комбинации препаратов может появиться качественно иной эффект, чем при лечении одним препаратом.
- Желательно в стационаре подобрать 2-3 препарата для профилактики и купирования тахикардии.
- При длительном антиаритмическом лечении нередко развивается резистентность к лечению, которая может быть преодолена перерывом в лечении, увеличением дозы или сменой препарата.