При обратимой причине нарушения проведения нужно попытаться ее ликвидировать или дождаться спонтанного устранения. Если блокада бессимптомная, то обычно ограничиваются наблюдением. Если же имеется нарушение гемодинамики, то показана временная электрокардиостимуляция, а при проксимальной АВ блокаде возможно медикаментозное лечение (холинолитики, симпатомиметики).
Рассмотрим особенности ведения пациентов с хронической АВ блокадой разной степени.
  1. степень

Требуется соблюдать осторожность при назначении препаратов, подавляющих АВ проведение (бета-блокаторы, антагонисты кальция типа верапамила, альфа2-агонисты, дигоксин). Симптоматика, обусловленная выраженной АВ блокадой с PRgt;300 мсек, может ослабляться при имплантации ЭКС с уменьшением времени предсердно-желудочкового проведения. Кроме того, у пациентов с дисфункцией левого желудочка и большим PR интервалом двухкамерная стимуляция улучшает состояние.
Прогноз при проксимальной АВ блокаде обычно благоприятный. При дистальной АВ блокаде 1 степени требуется наблюдение, поскольку повышен риск развития АВ блокады 2-3 степени.
  1. степень, тип I

Необходимости в лечении обычно нет. Если брадикардия усугубляет имеющиеся нарушения гемодинамики, то можно временно назначить холинолитики при проксимальной АВ блокаде.
2 степень, тип II
В случае симптомной брадикардии показана вначале временная электрокардиостимуляция, а затем имплантация постоянного ЭКС. Если симптомы отсутствуют, то многие специалисты считают, что все равно необходима имплантация ЭКС. Такая тактика связана с повышенным риском развития полной АВ блокады с медленным замещающим ритмом.
W.Mobitz (1924) характеризовал эту блокаду как «первый шаг к припадку Адамса-Стокса ».
2 степень, тип 2:1-3:1
При гемодинамических нарушениях показана имплантация ЭКС. Если симптомы отсутствуют, то тактика определяется уровнем нарушения проведения. При проксимальной АВ блокаде рекомендуется наблюдение, а в случае дистальной блокады имплантируют ЭКС.
  1. степень, далекозашедшая

При гемодинамических нарушениях показана имплантация ЭКС. Если симптомы отсутствуют, то тактика определяется уровнем нарушения проведения. При проксимальной АВ блокаде и ЧССgt;40 в мин рекомендуется наблюдение, а в случае дистальной блокады или ЧССlt;40 в мин имплантируют ЭКС.
  1. степень, полная

При гемодинамических нарушениях или дистальном уровне поражения показана имплантация ЭКС. В случае проксимальной бессимптомной блокады имплантация ЭКС показана при эпизодах асистолии gt;3 с или частоте замещающего ритма lt;40 в мин.
Узкокомплексный замещающий ритм из АВ узла или начальной части ствола Гиса может быть при необходимости (нарушения гемодинамики, период подготовки к имплантации ЭКС) ускорен введением холинолити- ков.
Электрокардиостимуляция
Показания к имплантации ЭКС при АВ блокадах представлены в таблицах 80, 81. Несмотря на большую физиологичность двухкамерной электрокардиостимуляции по сравнению с желудочковой, в рандомизированных исследованиях не было доказано снижение летальности, частоты инсульта и ФП (Connolly S.J., et al., 2000; Scanes A.C., et al., 2001; UKPACE, 2005).
Таблица 80
Показания к имплантации ЭКС (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2011)
I класс (доказана эффективность)
1. АВ блокада 3 степени или прогрессирюущая АВ блокада 2 степени любого анатомического уровня, ассоциирующаяся с одним из следующих признаков:
  • Брадикардия с симптомами (включая сердечную недостаточность) или желудочковой аритмией, предположительно обусловленных АВ блокадой.
  • Аритмии или другие ситуации, которые требуют назначения препаратов, вызывающих симптомную брадикардию.
  • Документированные периоды асистолии gt;3 с или выскальзывающий ритм с частотой lt;40 в мин или выскальзывающий ритм ниже АВ- соединения в течение дня у пациентов без симптомов.
  • Фибрилляция предсердий и брадикария с одной или более паузами gt;5 сек.
  • После катетерной аблации АВ соединения или пучка Гиса.
  • Постоперационная АВ блокада, если не ожидается восстановления АВ проведения вследствие операции на сердце.

¦ Нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнс-Сайер, дистрофия Эрба) с наличием или без симптомов.
  1. АВ блокада 2 степени, независимо от типа или локализации блокады, ассоциирующаяся с симптомной брадикардией.
  2. Бессимптомная персистирующая АВ блокада 3 степени любого анатомического уровня с выскальзывающим ритмом gt;40 в мин днем, если имеет место кардиомегалия/дисфункция левого желудочка или выскальзывающий ритм ниже АВ узла.
  3. АВ блокада 2-3 степени во время нагрузки при отсутствии ишемии миокарда.

11а класс (больше данных в пользу эффективности)
  1. Бессимптомная стойкая АВ-блокада 3 степени любой анатомической локализации, при частоте желудочковых сокращений в состоянии бодрствования gt; 40 ударов в минуту, без кардиомегалии.
  2. Бессимптомная АВ блокада 2 степени II типа на интра- или инфра- Гисовском уровне, выявленная при ЭФИ.
  3. Бессимптомная АВ блокада 2 степени II типа с узким QRS. Если бессимптомная АВ блокада 2 степени возникает с расширенным QRS, включая изолированную блокаду ПНПГ, показания к кардиостимуляции переходят в класс I рекомендаций.
  4. АВ-блокада 1 или 2 степени с симптомами, присущими пейсмейкер- ному синдрому или нарушениям гемодинамики.

Таблица 81
Показания к имплантации ЭКС при хронической двухпучковой и трехпучковой блокаде (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2011)
I класс (доказана эффективность)
  1. Прогрессирующая АВ блокада 2 степени или интермиттирующая АВ блокада 3 степени.
  2. АВ блокада 2 степени II типа.
  3. Альтернирующая БНПГ.

11а класс (больше данных в пользу эффективности)
  1. Синкопе при отсутствии доказательств их связи с АВ-блокадой и при исключении их связи с ЖТ.
  2. Случайное выявление при ЭФИ у бессимптомных пациентов HV gt;100 мсек.
  3. Случайное выявление при ЭФИ индуцированной во время электрокардиостимуляции нефизиологической АВ-блокады ниже пучка Ги- са, развивающейся при проведении стимуляции.


    4. Рис. 183. Работа электростимулятора в режиме VVI у пациента с ФП и
    транзиторной АВ блокадой.



Практические рекомендации
  • Тактика ведения пациентов с брадиаритмией определяется в первую очередь наличием симптомов.
  • Симптомная брадикардия на фоне приема лекарственных препаратов наблюдается чаще у пациентов, уже имеющих патологию АВ узла или системы Гиса-Пуркинье.
  • Уровень нарушения проведения играет важную роль в лечении пациентов с АВ блокадой.
  • В некоторых ситуациях знание уровня АВ блокады позволяет выбрать более безопасный антиаритмический препарат.
  • Пациент с АВ блокадой должен знать препараты, которые ему противопоказаны и они должны быть записаны в амбулаторной карте.
  • При дистальной АВ блокаде холинолитики противопоказаны, поскольку могут усилить брадикардию.