Пациентам с митральным стенозом, искусственными клапанами сердца показан прием оральных антикоагулянтов.
При неклапанной ФП используют систему оценки риска тромбоэмболий CHA2DS2-VASc (таблица 28). Прием варфарина целесообразен при индексе gt;2, соответствующем риску инсульта gt;2,2%. Остальным пациентам дают аспирин в дозе 75-100 мг/сут, более оптимальной с точки зрения польза/риск (ESC, 2010).
Таблица 28
Система оценки риска тромбоэмболий CHA2DS2-VASc при неклапанной ФП (Lip G.Y.H., et al., 2010)

Критерий
Баллы

Инсульт, транзиторные ишемические атаки в анамнезе
2

Возраст gt;75 лет
2

Возраст 64-75 лет
1

Женский пол
1

Сердечная недостаточность
1

Артериальная гипертензия
1

Сахарный диабет
1

Сосудистые заболевания (ИБС, болезнь периферических артерий, атеросклероз аорты)
1

Интересно, что при индексе 4-6 по критериям CHADS2 риск инсуль- та/транзиторой ишемической атаки повышен в 5 раз у пациентов с ИБС без ФП (Welles C.C., et al., 2011).
Эффективность профилактического назначения антикоагулянтов составляет около 60%, а аспирина - 20%. Все первые 5 исследований эффективности антикоагулянтов (AFASAK, BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF) были закончены досрочно ввиду значительного преимущества варфари- на.
Обычно назначают сразу 5 мг варфарина. Для первичной профилактики у пациентов до 75 лет и для вторичной профилактики рекомендуют поддерживать МНО на уровне около 2,5 (2-3). У пациентов после 75 лет для первичной профилактики рекомендуют поддерживать МНО равный
  1. (1,6-2,5). В случае рецидивирующих тромбоэмболий, получающих антикоагулянты, терапия может быть усилена до МНО 3-3,5.

Причины рефрактерности к оральным антикоагулянтам:
  • Взаимодействие с другими медикаментами (антациды, карбамазепин, барбитураты, азатиоприн, циклоспорин).
  • Диета с высоким содержанием витамина К1 (белокочанная капуста, шпинат, салат, брокколи, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай).
  • Употребление алкоголя.
  • Почечная недостаточность.
  • Отсутствие приверженности лечению.
  • Нарушение всасывания при заболеваниях кишечника.
  • Врожденный повышенный метаболизм.

В случаях резистентности к оральным антикоагулянтам, когда нет возможности повлиять на причину и риск тромбоэмболий очень высокий целесообразно повышать дозу варфарин вплоть до 20 мг/сут и даже выше. Альтернативный подход - подкожное введение гепаринов или комбинация аспирина с клопидогрелем.
Важно помнить, что амиодарон снижает метаболизм варфарина и может повысить риск кровотечений, поэтому дозу варфарина снижают на треть или наполовину. В то же время, дронедарон, по-видимому, мало влияет на активность варфарина (Shirolkar S.C., et al., 2010).
При первичной профилактике с помощью антикоагулянтов частота инсультов снижается с 4,5% до 1,5%, а при вторичной профилактике - с 12% до 4%.
Заметим, что в случае необходимости хирургических или диагностических процедур с риском кровотечений можно отменять пероральные антикоагулянты на срок до 1 нед без подключения гепарина. Если же требуется отмена на более длительный срок, то переводят пациентов на низкомолекулярный или нефракционированный гепарин.
Таблица 29
Тактика ведения при неоптимальных значениях МНО (ACCP, 2008)

МНО
Значительное
кровотечение
Тактика

lt;5,0
нет
Снижение дозы или пропуск.

5,0
9,0
нет
Пропуск 1 дозы и далее 1-2,5 мг варфарина.

gt;9,0
нет
Отмена варфарина, витамин К 2,5-5 мг внутрь. После достижения терапевтических значений МНО возобновить варфарин в уточненной дозе.

gt;5,0
есть
Отмена варфарина, витамин К 10 мг в/в инфузия каждые 12 ч, свежезамороженная плазма. После достижения терапевтических значений МНО возобновить варфарин в уточненной дозе.



Важно добиваться устойчивого контроля МНО с ежемесячным контролем показателя (ACCP, 2008). При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например, раз в 2 мес (Witt D.M., et al., 2009). Удобно пользоваться портативными устройствами для оценки МНО (рисунок 41). В то же время еженедельный самоконтроль по сравнению с ежемесячным определением МНО в клинической лаборатории не увеличил время развития инсульта и не снизил риска кровотечений и смертности в исследовании THINRS (Matchar D.B., et al., 2010).
Несмотря на достаточно убедительные доказательства высокой эффективности оральных антикоагулянтов у пациентов с высоким риском, половина пациентов не получает необходимого лечения и 10% при выписке из стационара (Pisters R., et al., 2010). Правильное профилактическое лечение может предупредить 22% ишемических инсультов. Поэтому приверженность пациентов к адекватной противотромботической терапии остается важнейшей задачей (Fauchier L., Lip G.Y., 2010).

Рис. 41. Портативный экспресс-коагулометр «Коагучек С».


Пероральный ингибитор тромбина дабигатран предупреждает инсульты и тромбоэмболии также эффективно, как и варфарин (в дозе 150 мг 2 раз даже лучше), возможно с меньшим риском внутримозговых кровоизлияний (в дозе 110 мг 2 раза) и не требует контроля МНО (RE-LY, Nagarakanti R., et al., 2011). Дабигатран может использоваться как альтернатива варфарину при пароксизмальной и постоянной ФП с факторами риска тромбоэмболий у пациентов без искусственных клапанов сердца, гемодинамически значимых пороков клапанов сердца, выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина lt;15 мл/мин), тяжелых заболеваниях печени с нарушением свертывания крови (ACCF/AHA/HRS, 2011).
В исследовании SPORTIF показан хороший профилактический эффект ксимелагатрана - прямого ингибитора тромбина, - сопоставимый с таковым у варфарина. Препарат не требует контроля показателей коагуло- граммы, но может вызывать повреждение печени.
Ингибитор Ха фактора апиксабан по сравнению с варфарином снизил смертность на 11%, частоту инсультов и системных эмболий - на 21%, больших кровотечений - на 31%, геморрагического инсульта - на 49% (ARISTOTLE). В исследовании ROCKET AF другой ингибитор Ха фактора

ривароксабан был не хуже варфарина по влиянию на системные эмболии и кровотечения (Patel M.R., et al., 2011).
У пациентов до 60 лет без клинических, электрокардиографических и эхокардиографических признаков сердечно-сосудистой патологии нет повышенного риска тромбоэмболий и смертности, соответственно, отсутствует необходимость в противотромботической терапии.
Перспективным методом профилактики тромбоэмболий представляется чрескожное закрытие аппендикса левого предсердий с помощью аппаратов WATCHMAN или PLAATO, которое оказалось не менее эффективным, чем постоянный прием варфарина (Ostermayer S.H., et al., 2005; Holmes D.R., et al., 2009). На данном этапе развития метода нередко не удается добиться полной окклюзии ушка.