При АВ узловой реципрокной тахикардии эффективны вагусные пробы и многие антиаритмические препараты (таблица 32). Наиболее оптимальной считается схема лечения, показанная в таблице 33.
Таблица 32
Парентеральные препараты для лечения АВ узловой реципрокной тахикардии

Класс
Препарат
Возможная схема ведения
Начало
-пик
Эффект,
%

1А
Прокаинамид
500-1000 мг, скорость 20-50 мг/мин
сразу- 15 мин
65-78

Дизопирамид
100-150 мг за 5 мин
3-15
мин
gt;60

1С
Этацизин
25 мг за 5-10 мин
3-10
мин
74-89

Пропафенон
75-150 мг за 3-5 мин
1-10
мин
76-85

2
Пропранолол
0,1 мг/кг, скорость 1 мг/мин
1-5 мин
40-50

3
Амиодарон
5 мг/кг за 10 мин
3 мин -?
41-56

4
Верапамил
5 мг, скорость 1 мг/мин (повторить 5-10 мг через 15-30 мин)
сразу- 5 мин
90-100

Дилтиазем
15-20 мг за 2 мин (повторить 25-30 мг через 15 мин)
сразу- 7 мин
90-100

Дру
гие
АТФ
10 мг за 1-3 с (повторить через 1-2 мин по 20 мг 2 раза)
сразу- 40 с
95-100

Таблица 33

Тактика купирование АВ узловой реципрокной тахикардии

Этапы
Лечение

1 этап
Вагусные пробы

2 этап
Верапамил 5 мг за 2 мин (повторить 5-10 мг через 15-30 мин) или
Дилтиазем 15-20 мг за 2 мин (повторить 25-30 мг через 15 мин) или
АТФ 10 мг за 1-3 с (повторить через 1-2 мин по 20 мг еще 2 раза)

3 этап
Пропафенон 75-150 мг за 3-5 мин или
Прокаинамид 500-1000 мг, скорость 20-30 мг/мин или
Амиодарон 5-7 мг/кг за 30-60 мин

4 этап
ЧПЭС, ЭИТ

Отметим достаточно высокую эффективность вагусных проб (60-80%). Используют резкий выдох, наклон, приседание, прием холодной воды, натуживание (прием Вальсальвы). Не следует использовать прием с надавливанием на глазные яблоки в связи с риском повреждения структур глаза.
Врачи применяют массаж каротидного синуса. Однако, если имеются острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, шум на сонных артериях или старческий возраст, то проба не показана.
Для повышения эффективности следует повторить вагусные пробы несколько раз.
Если не помогают вагусные пробы, то тахикардия более чем в 90% случаев купируется антагонистами кальция или АТФ. По данным исследования B.Ballo и соавт. (2004) аденозин более эффективен при высокой ЧСС, а верапамил при невысокой ЧСС. В частности аденозин восстанавливал синусовый ритм в 75% при ЧСС gt;166 в мин, и заметно хуже при более низких частотах (25% при ЧСС 138 в мин). Верапамил лучше работал при невысокой ЧСС: эффективность составила 75% при ЧСС lt;186 в мин, постепенно снижаясь при более высокой ЧСС и достигла 25% при ЧСС 241 в мин.
Заметим, что эффективность вагусных проб после введения антиаритмических препаратов повышается. Очень редко требуется применения других антиаритмических средств (1 А, 1 С или 3 класса).
Легко восстанавливается синусовый ритм при электрокардиостимуляции (рисунок 69).

Рис. 69. Купирование АВ узловой реципрокной тахикардии при учащающей ЧПЭС.


Некоторые пациенты, в случае редких, продолжительных и нетяжелых приступов тахикардии с успехом применяют купирование приступа с помощью пероральных препаратов (Alboni P., et al., 2001):
  • Верапамил 40-160 мг.
  • Пропранолол 160 мг.
  • Дилтиазем 120 мг.
  • Пропранолол 80 мг + дилтиазем 120 мг.
  • Пропафенон 150-450 мг.

Пероральные препараты оказывают эффект в среднем через 30-40 мин (4 мин-3,5 ч). Частота восстановления ритма через 2-3 ч достигает 80-90%. Быстрее эффект наступает если препараты принимать сублингвально и разжевать.
У пациентов не должно исходно быть тяжелой дисфункции левого желудочка или синусовой брадикардии. Кроме того, желательно в стационаре убедиться, что лечение не вызывает серьезных осложнений, например, симптомной артериальной гипотензии, снижения АДс lt;80 мм рт. ст., синусовой брадикардии lt;50 в мин, АВ блокады 2-3 степени и т.д.
Профилактика
Медикаментозное лечение
Таблица 34
Эффективность препаратов для профилактики АВ узловой реципрокной тахикардии

Класс
Препарат
Суточные дозы
Эффект
(%)

1А
Хинидин
200-400 мг
30

Дизопирамид
600 мг
30

1С
Пропафенон
450-900 мг
75-86

Этацизин
75 мг
66-77

2
Надолол
80-160 мг
45-70

Атенолол
100-200 мг

Метопролол
100-400 мг

3
Амиодарон
600-800 мг 2-4 нед, затем 200-400 мг
54-78

Соталол
240-320 мг
gt;70

4
Верапамил
240-480 мг
50-80

Дилтиазем
90-360 мг
60-77

Чаще всего лечение начинают с бета-блокаторов или антагонистов кальция, имеющих лучшее соотношение риск-польза (таблица 33). При неэффективности этих средств, частых приступах, плохой переносимости тахиаритмии предпочтение отдают радиочастотной катетерной аблации, реже назначают препараты 1С или 3 класса.
Радиочастотная катетерная аблация
С 90-х годов радиочастотная катетерная аблация стала широко применяться для лечения АВ узловой реципрокной тахикардии (Goy J.J., et al., 1990). Предпочтение отдают аблации медленных (задних) путей, поскольку в этом случае ниже частота развития АВ блокады (около 1%) и выше эффект при атипичных формах тахикардии. Аблация медленных путей эффективна в 90-96%. В редких случаях невозможности аблации медленных путей проводят аблацию быстрых (передних) путей. В этом случае эффективность составляет 70-90% и чаще развивается полная АВ блокада, требующая имплантации ЭКС (около 8%).
Таблица 35
Показания к РЧА при АВ узловой реципрокной тахикардии
(ВНОА, 2011)
  1. класс (доказана эффективность)

Пациенты с устойчивой симптомной АВ узловой реципрокной тахикардией в случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов или нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты.
  1. класс (противоречивые данные об эффективности)
  1. Пациенты с устойчивой АВ узловой реципрокной тахикардией, выявленной при ЭФИ или катетерной абляции другой аритмии.
  2. Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения и предсердных эхо-ответов при ЭФИ, но без АВ узловой реципрокной тахикардии у пациентов с клинической картиной, позволяющей заподозрить аВ узловую реципрокную тахикардию.

Практические рекомендации
  • Если пациент жалуется на приступы сердцебиения, проходящие после вагусных проба, то это обычно АВ реципрокная тахикардия.
  • В случае АВ реципрокной тахикардии необходимо выяснить наличие дополнительных путей проведения.
  • Перед проведением стимуляции каротидного синуса следует оценить риск возможных осложнений (аускультация сонных артерий, острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, пожилой возраст)
  • Верапамил и АТФ являются самыми эффективными препаратами для купирования АВ реципрокной тахикардии.