В диагностике дисфункции синусового узла часто возникают трудности, обусловленные преходящим характером симптомов и значительной вариабельностью ЧСС у здоровых людей. В этом случае может помочь ЭФИ. Информативность ЧПЭС в исследовании функции синусового узла практически не уступает внутрисердечному исследованию.
Чаще всего подавляют работу синусового узла частой стимуляцией предсердий и оценивают время появления первого синусового возбуждения предсердий, так называемое время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) (Mandel W., 1971). Учащающую стимуляцию
предсердий начинают с частоты на 10% выше исходной, через минуту отключают стимулятор и оценивают интервал от экстрастимула до следующего за ним зубца Р, вызванного спонтанным импульсом синусового узла (рисунок 161). Иногда наиболее длительным является не первый, а последующие (2-10) интервалы РР («вторая пауза») и именно их нужно брать для расчета. Обычно ВВФСУ корригируется путем вычитания среднего RR интервала при исходном спонтанном синусовом ритме (КВВФСУ). Исследование проводят постепенно повышая частоту стимуляции до развития АВ блокады или достижения частоты 140-150 в мин.
Верхней границей нормального диапазона ВВФСУ считают 1500 мсек, а КВВФСУ - 550 мсек. Между выраженностью брадикардии и длительностью КВВФСУ не выявлено прямой связи. Обычно у здоровых максимальные значения ВВФСУ регистрируются при частоте стимуляции 100130 в мин, а при дисфункции синусового узла - 70-90 в мин. Более высокая частота стимуляции приводит к развитию предсердно-синусовой блокады входа. Снижение пиковой частоты стимуляции может свидетельствовать о дисфункции синусового узла даже при нормальной величине показателя.
У больных с нарушением функции синусового узла чувствительность КВВФСУ равна 54% (30-69%), а специфичность составляет 88-100% (Bendett D.G., et al., 1987). Показатель ВВФСУ считается менее чувствительным. Воспроизводимость КВВФСУ достаточно высока при повторных исследованиях через несколько дней и даже месяцев.
Для оценки проведения импульса от синусового узла к предсердиям
O.Narula (1978) предложил оценивать время синоатриального проведения (ВСАП). С этой целью кратковременно навязывают искусственный ритм предсердиям (8 стимулов) с частотой выше на 10 в мин спонтанной частоты. Такая стимуляция не подавляет функции синусового узла и не изменяет синоатриального проведения. После прекращения стимуляции оценивают постстимуляционную паузу St-P (рисунок 162).
Таблица 71
Показания для ЭФИ при дисфункции синусового узла (ВНОА, 2011)
Симптоматичные пациенты, у которых в качестве причины симптомов подозревается дисфункция синусового узла, но после тщательного обследования причинная связь между аритмиями и симптомами не была установлена.
Показатель ВСАП рассчитывают путем вычитания из интервала St-P исходного RR интервала. Таким образом определяется сумма ретроградного и антероградного синоатриального проведения. Оценивается среднее значение ВСАП из 4-5 измерений, составляющее в норме lt;350 мсек. Чувствительность показателя ВСАП составляет в среднем 50% (30-75%), а специфичность 57-100% (Bendett D.G., et al., 1987).
В некоторых случая, например, при атеросклерозе артерии синусового узла, ВСАП более чувствительно, чем КВВФСУ. При пробе с атропином КВВФСУ обычно уменьшается, но если автоматизм синусового узла повысится больше, чем улучшится ретроградное предсердно-синусовое проведение, то КВВФСУ может не измениться и даже увеличиться.
ВВФСУ и ВСАП часто отклоняются от нормального уровня у пациентов с симптомным СССУ и обычно не изменяются при синусовой брадиарит- мии, вызванной преходящими факторами, такими как ваготония (Breithard G., et al., 1977).
Для оценки связи брадикардии с симптомами информативность ЭФИ недостаточна. Так, ВВФСУ часто короче, чем длительность пауз после прекращения тахикардии у больных с синдромом брадикардии- тахикардии. Длительные паузы после электростимуляции предсердий могут быть вызваны у больных с обмороками, обусловленными тахикардией, а не синусовыми паузами.
Возможно оценивать ВВФСУ и КВВФСУ после введения болюса аденозина в дозе 0,15 мг/кг (Чирейкин Л.В. и соавт., 1999; Burnett D., et al., 1999). Критерии оценки аналогичны таковым при тесте с частой стимуляцией предсердий. Информативность этого теста при СССУ близка к информативности инвазивного ЭФИ.
Чаще всего подавляют работу синусового узла частой стимуляцией предсердий и оценивают время появления первого синусового возбуждения предсердий, так называемое время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) (Mandel W., 1971). Учащающую стимуляцию
предсердий начинают с частоты на 10% выше исходной, через минуту отключают стимулятор и оценивают интервал от экстрастимула до следующего за ним зубца Р, вызванного спонтанным импульсом синусового узла (рисунок 161). Иногда наиболее длительным является не первый, а последующие (2-10) интервалы РР («вторая пауза») и именно их нужно брать для расчета. Обычно ВВФСУ корригируется путем вычитания среднего RR интервала при исходном спонтанном синусовом ритме (КВВФСУ). Исследование проводят постепенно повышая частоту стимуляции до развития АВ блокады или достижения частоты 140-150 в мин.
Верхней границей нормального диапазона ВВФСУ считают 1500 мсек, а КВВФСУ - 550 мсек. Между выраженностью брадикардии и длительностью КВВФСУ не выявлено прямой связи. Обычно у здоровых максимальные значения ВВФСУ регистрируются при частоте стимуляции 100130 в мин, а при дисфункции синусового узла - 70-90 в мин. Более высокая частота стимуляции приводит к развитию предсердно-синусовой блокады входа. Снижение пиковой частоты стимуляции может свидетельствовать о дисфункции синусового узла даже при нормальной величине показателя.
У больных с нарушением функции синусового узла чувствительность КВВФСУ равна 54% (30-69%), а специфичность составляет 88-100% (Bendett D.G., et al., 1987). Показатель ВВФСУ считается менее чувствительным. Воспроизводимость КВВФСУ достаточно высока при повторных исследованиях через несколько дней и даже месяцев.
Для оценки проведения импульса от синусового узла к предсердиям
O.Narula (1978) предложил оценивать время синоатриального проведения (ВСАП). С этой целью кратковременно навязывают искусственный ритм предсердиям (8 стимулов) с частотой выше на 10 в мин спонтанной частоты. Такая стимуляция не подавляет функции синусового узла и не изменяет синоатриального проведения. После прекращения стимуляции оценивают постстимуляционную паузу St-P (рисунок 162).
Таблица 71
Показания для ЭФИ при дисфункции синусового узла (ВНОА, 2011)
- класс (доказана эффективность)
Симптоматичные пациенты, у которых в качестве причины симптомов подозревается дисфункция синусового узла, но после тщательного обследования причинная связь между аритмиями и симптомами не была установлена.
- класс (противоречивые данные об эффективности)
- Пациенты с документированной дисфункцией синусового узла, у которых оценка времени АВ или ВА проведения или индукции аритмий, в зависимости от области стимуляции могут помочь в выборе наиболее подходящего режима стимуляции.
- Пациенты с ЭКГ подтвержденными синусовыми брадиаритмиями, чтобы определить, связана ли аномалия с органической дисфункцией синусового узла, дисфункцией автономной нервной системы или обусловлена влиянием лекарственных средств для того, чтобы определить оптимальный вариант терапевтического лечения.
- Симптомные пациенты с подтвержденной синусовой брадиаритмией для выявления возможного наличия другой аритмии в качестве причины симптомов.
Показатель ВСАП рассчитывают путем вычитания из интервала St-P исходного RR интервала. Таким образом определяется сумма ретроградного и антероградного синоатриального проведения. Оценивается среднее значение ВСАП из 4-5 измерений, составляющее в норме lt;350 мсек. Чувствительность показателя ВСАП составляет в среднем 50% (30-75%), а специфичность 57-100% (Bendett D.G., et al., 1987).
В некоторых случая, например, при атеросклерозе артерии синусового узла, ВСАП более чувствительно, чем КВВФСУ. При пробе с атропином КВВФСУ обычно уменьшается, но если автоматизм синусового узла повысится больше, чем улучшится ретроградное предсердно-синусовое проведение, то КВВФСУ может не измениться и даже увеличиться.
ВВФСУ и ВСАП часто отклоняются от нормального уровня у пациентов с симптомным СССУ и обычно не изменяются при синусовой брадиарит- мии, вызванной преходящими факторами, такими как ваготония (Breithard G., et al., 1977).
Для оценки связи брадикардии с симптомами информативность ЭФИ недостаточна. Так, ВВФСУ часто короче, чем длительность пауз после прекращения тахикардии у больных с синдромом брадикардии- тахикардии. Длительные паузы после электростимуляции предсердий могут быть вызваны у больных с обмороками, обусловленными тахикардией, а не синусовыми паузами.
Возможно оценивать ВВФСУ и КВВФСУ после введения болюса аденозина в дозе 0,15 мг/кг (Чирейкин Л.В. и соавт., 1999; Burnett D., et al., 1999). Критерии оценки аналогичны таковым при тесте с частой стимуляцией предсердий. Информативность этого теста при СССУ близка к информативности инвазивного ЭФИ.