Синдромом удлиненного интервала QT называют состояние с увеличением интервала QT и наличием двунаправленно-веретенообразной ЖТ.
Диагностика
Причины
- Генетически-детерминированные изменения калиевых, натриевых и кальциевых каналов: 13 генов и соответствующие варианты синдрома (LQT1-LQT13), причем 85% составляют варианты LQTS1-LQTS3.
- Лекарства: антиаритмические препараты (хинидин, прокаинамид, соталол, амиодарон), ранолазин, производные фенотиазина (аминазин, алимемазин, френолон, тиоридазин, хлорпромазин, неулептил, галопе- ридол, дроперидол, дипразин, этацизин), гетероциклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, доксепин, мапротилин), индапамид, антигистаминные (астемизол, терфенадин), макролиды (эритромицин), ко-тримоксазол.
- Органические поражения сердца: инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардит, пролапс митрального клапана.
- Брадиаритмии: СССУ, АВ блокада 3 степени, вазовагальный обморок.
- Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гипокаль- циемия.
- Эндокринные расстройства: сахарный диабет, феохромоцитома, гипотиреоз.
- Поражение центральной нервной системы: тромбозы, эмболии, опухоли, инфекция, геморрагический инсульт (рисунок 87).
Важно отметить, что 5-20% пациентов с лекарственноиндуцированным удлинением интервала QT имеют генетический дефект.
Оценка интервала QT
Интервал QT отражает скорость реполяризации в системе Гиса- Пуркинье. Определение интервала QT проводится в отведении с хорошо выраженной волной Т и повторные измерения следует проводить в этом же отведении. Рекомендуют измерять QT интервал в отведениях II и V5 или V6, выбирая наибольшую величину интервала с оценкой среднего значения из 3-5 кардиоциклов (Goldenberg I., et al., 2006).
В случае сложности оценки интервала (невыраженная волна Т, Ти- деформация) можно оценивать по методике, изображенной на рисунке 88 - интервал QT определяют от начала зубца Q (R) до точки пересечения нисходящего колена волны Т с изолинией.
ления окончания зубца Т (Lepeshkin E., Surawisz B., 1952).
Большие сложности возникают при фибрилляции предсердий с меняющейся величиной интервала QT. В этом случае предлагают измерить наименьший и наибольший интервал и вычислить среднюю величину (AHA/ACCF, 2010).
Несмотря на имеющиеся сомнения относительно точности методики, широко используется оценка корригированного QT интервала по формуле Базетта: QTc=Q^VRR. Формула Базетта дает часто завышенные оценки QTc при брадикардии, которая часто встречается у спортсменов, и не должна использоваться при ЧСС lt;40 в мин.
Таблица 41
Классификация интервала Q^
(Moss A.J., 1993; AHA/ACCF/HRS, 2009; AHA/ACCF, 2010; Viskin S., 2009)
|
Оценка |
Взрослые мужчины (мсек) |
Взрослые женщины (мсек) |
|
Очень короткий |
lt;330 |
lt;340 |
|
Короткий |
330-360 |
340-370 |
|
Нормальный |
360-450 |
370-460 |
|
Пограничный |
450-470 |
460-480 |
|
Удлиненный |
gt;470 |
gt;480 |
|
Опасный |
gt;500 |
gt;500 |
Не существует порога QTc выше которого развивается ЖТ (AHA/ACCF, 2010). При интервале Q^ более 500 мсек риск ЖТ возрастает в 2-3 раза, а при более 540 мсек вероятность развития ЖТ достигает 63-97% (Priori S.G., et al., 1998; Sauer A.J., et al., 2007). Индикаторами высокого риска внезапной сердечной смерти считают QTc gt;500 мсек и синкопе без очевидной причины (ESC, 2000).
Оценка абсолютной величины интервала QT считается менее информативной. Обычно риск ЖТ повышается если интервал QT превышает 500 мсек, а в случае 600 мсек и более практически всегда развивается ЖТ.
Вариативность интервала QT
При синдроме удлиненного интервала QT расчетные величины QTc должны быть воспроизводимы. На рисунке 89 во время синусовой аритмии расчет интервала QTc дает величины от 430 до 551 мсек. В то же время при стабильном синусовом ритме QTc составил 439 мсек.
Предложено использовать в качестве критерия синдрома превышение QTc величины 460 мсек при самом коротком RR интервале и вариативность QT более 40 мсек (Martin A.B., et al., 1995).
Другие тесты
В настоящее время отсутствуют нормативы для оценки QTc при мони- торировании ЭКГ в течение 24/48 ч и этот метод нельзя использовать для диагностики феномена/синдрома удлиненного интервала QT (Taggart
N.,W., et al., 2007; Johnson J.N., Ackerman M.J., 2009). Тем более, что автоматизированная оценка интервала QT может быть весьма неточной, в отличие от других интервалов (Medeiros-Domingo A., et al., 2007). Рекомендуется только ручное измерение интервала QT.
Для диагностики синдрома (LQTS1) может помочь стресс-тест с физической нагрузкой в случае невозможности достичь целевую ЧСС или парадоксального удлинения интервала QT (Medeiros-Domingo A., et al., 2007).
Тест с инфузией низких доз адреналина (0,025 мкг/кг/мин) помогает выявить самый частый генетический вариант LQTS1, который сложнее диагностировать ввиду аномалий зубца Т (парадоксальное удлинение интервала QT на 30 мсек или более), а также вариант LQTS2 (появление зазубрины на зубце Т).
В стационаре рекомендуется проводить мониторинг QTC интервала (обычно через 8-12 ч) в следующих случаях (AHA, 2004):
- назначение препарата, который может вызвать двунаправленноверетенообразную ЖТ,
- передозировка потенциально проаритмических препаратов,
- впервые возникшая брадиаритмия,
- выраженная гипокалиемия или гипомагниемия.
Генетические тесты (ДНК лимфоцитов периферической крови) для определения синдрома удлиненного интервала QT позволяют выявить генетическую причину в трех случаях из четырех. В то же время отрицательный результать генетического тестирования не исключает наличие синдрома удлиненного интервала QT.
Диагностические критерии
Для диагностики синдрома удлиненного интервала QT предложена шкала (таблица 42), согласно которой при наличии 1 балла вероятность синдрома низкая, 2-3 баллов умеренная, а gt;4 баллов - высокая (Schwartz P.J., et al., 1993).
Критерии Keating включают QTC gt;470 мсек у асимптомных пациентов и gt;450 мсек при наличии симптомов (Keating M., et al., 1991).
Несмотря на высокую специфичность, чувствительность данных критериев является низкой при сопоставлении с генетическими тестами (Hofman N., et al., 2007).
Таблица 42
Критерии синдрома удлиненного интервала QT Шварца
|
Показатель |
Баллы |
|
QTc gt;480 мсек |
3 |
|
QTc gt;460-470 мсек |
2 |
|
QTc 450 мсек у мужчин |
1 |
|
Torsade de pointes |
1 |
|
Альтернация зубца Т |
1 |
|
Зазубрина на зубце Т в 3 отведениях |
1 |
|
Брадикардия |
0,5 |
|
Синкопе, связанное со стрессом |
2 |
|
Синкопе, не связанное со стрессом |
1 |
|
Врожденная глухота |
0,5 |
|
Члены семьи с врожденным синдромом удлиненного интер- |
1 |
|
вала QT |
|
|
Необъяснимая внезапная смерть у членов семьи |
0,5 |
|
первой линии до 30 лет |
Летальность при врожденном синдроме удлиненного интервала QT составляет 50-70%. Выделяют следующие факторы риска внезапной смерти:
- Врожденная глухота.
- Рецидивирующие синкопе вследствие ЖТ.
- Семейный анамнез внезапной смерти.
- QTc gt;500 мсек.
- АВ блокада 2:1.
- Альтернация зубца T.
- LQTS3 генотип.
Если отсутствует ЖТ, ФЖ или синкопе, то рекомендуется использовать термин «феномен удлиненного интервала QT».
Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия
Для двунаправленно-веретенообразной ЖТ («torsade de pointes») характерно постепенное изменение полярности комплексов QRS от положительных к отрицательным и наоборот. Такая картина может быть видна не во всех отведениях ЭКГ. На рисунках 90-92 представлен случай двунаправленно-веретенообразной ЖТ и ФЖ у молодой женщины в возрасте 19 лет на фоне приема амиодарона. Хотя развитие такой аритмии считается редким событием при употреблении амиодарона и контроль интервала QT не рекомендуется, в отличие от хинидина и соталола.
Интервалы RR нерегулярны с изменением величины до 200-300 мсек, а вначале обычно встречается феномен «разогрева» тахикардии с постепенным уменьшением интервалов RR. Перед эпизодом двунаправленно-веретенообразной ЖТ часто выявляется структура «короткий- длинный-короткий RR», включающая желудочковую экстрасистолу с коротким RR интервалом, далее компенсаторная пауза и вторая желудочковая экстрасистола близкая к пику волны Т.
Тахикардия характеризуется высокой частотой (160-240 в мин), неустойчивостью (эпизоды от 6 до 100 комплексов) и склонностью к рецидивам. Основная опасность двунаправленно-веретенообразной ЖТ заключается в риске перехода в ФЖ и внезапной сердечной смерти.
Эпизоды тахикардии при приобретенном синдроме как правило обусловлены триггерной активностью и появляются обычно на фоне редкого синусового ритма (рисунок 87). Поэтому данную тахикардию называют «тахикардией, зависящей от пауз».
В случае врожденного (идиопатического) синдрома удлиненного интервала QT тахикардия возникает более чем в половине случаев при эмоциональном стрессе или физической нагрузке.
Неустойчивая ЖТ может протекать бессимптомно, а в случае устойчивой ЖТ появляются головокружения, обмороки, остановка кровообращения. ВНС и катехоламины могут влиять на проявления и выраженность и врожденного и приобретенного синдрома удлиненного интервала QT.
Выделяют острое (лекарства, черепно-мозговая травма, миокардит) и хроническое (постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатия, врожденная форма) течение синдрома.
Лечение
Купирование приступа
Препаратом выбора является магнезия, введение которой в дозе 2 г (8 мл 25% магнезии сульфата) болюсом за 1 мин купирует тахикардию практически мгновенно. При отсутствии эффекта повторяют введение через 5-15 мин, а при необходимости проводят ЭИТ.
Отмечают малую эффективность лидокаина и бретилия тозилата. Иногда описывают эффект верапамила. Опасно введение препаратов 1А и 3 класса, которые могут увеличить QT интервал и тяжесть синдрома.
После купирования тахикардии проводят поддерживающее введение магнезии со скоростью 3-20 мг/мин (0,7-5 мл 25% раствора в час) в течение 24-48 ч.
Повышение ЧСС с помощью инфузии симпатомиметиков также предупреждает рецидивы брадизависимой ЖТ. С этой же целью применяют предсердную или желудочковую электрокардиостимуляцию с частотой gt;70 в мин (можно до 100-120 в мин).
Профилактика
Мероприятия по первичной профилактике внезапной смерти представлены в таблице 44. Учитывая связь ЖТ с повышением симпатической активности, профилактику проводят с помощью бета-блокаторов (пропранолол, надолол, метопролол, атенолол) не пропуская ни одной дозы.
У пациентов с LQTS1 вариантом синдрома можно использовать удаление левого звезчатого ганглия.
Синдром удлиненного интервала QT с обмороками и/или ЖТ несмотря на прием бета-адреноблокаторов применяют ИКД, способный купировать ЖТ или фибрилляцию желудочков.
При желудочковой аритмии, возникающей при брадикарии (LQTS3), имплантируют кардиовертер-дефибриллятор с функцией ЭКС в режиме DDD с ЧСС gt;70 в мин, а также программируют устройство для устранения постэкстрасистолических пауз.
Таблица 43
Показания к имплантации ЭКС для профилактики тахиаритмии
(ВНОА, 2011)
I класс (доказана эффективность)
- Продолжительная паузозависимая ЖТ, с удлинением интервала QT или без него, когда эффективность кардиостимуляции документирована.
11а класс (больше данных в пользу эффективности)
- Пациенты высокого риска с врожденным синдромом удлиненного интервала QT.
Таблица 44
Первичная профилактика внезапной смерти у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT (ESC, 2001)
I класс (доказана эффективность)
- Избегание тяжелого физического напряжения у пациентов с симптомами.
- Бета-блокаторы у пациентов с симптомами.
11а класс (больше данных в пользу эффективности)
- Избегание препаратов, удлиняющих интервал QT у пациентов с симптомами или без них, носителей латентного гена.
- Избегание тяжелого физического напряжения у пациентов без симптомов или носителей латентного гена.
- Бета-блокаторы у пациентов без симптомов.
- ИКД+бета-блокаторы при рецидиве симптомов на фоне приема бета-блокаторов.
Опубликованы результаты исследования, показавшие возможность существенного уменьшения QTc-интервала после длительного лечения препаратами калия (хлорид калия, спиронлактон) или никорандилом у пациентов с мутацией гена (HERG или KNCH2) калиевых каналов (Etheridge S.P., et al., 2003).
Не следует забывать также об исключении тяжелого физического напряжения и препаратов, удлиняющих интервал QT.
Практические рекомендации
- При длительном лечении антиаритмическими препаратами 1А класса, амиодароном и соталолом необходимо следить за интервалом QT.
- Если при лечении вышеописанными препаратами у пациентов наблюдаются эпизоды головокружения или обмороки, следует исключить арит- могенные осложнения.
- Удлинение интервала QT может быть преходящим, поэтому в целях диагностики лучше провести холтеровское мониторирование ЭКГ.
- Обращайте внимание на форму ширококомплексной тахикардии: при наличии веретенообразных комплексов необходимо исключить синдром удлиненного интервала QT.
¦ Двунаправленно-веретенообразная ЖТ при синдроме удлиненного интервала QT лечится магнезией.