Если кардиостимулятор работает в режиме «по требованию» («demand»), то при высокой частоте спонтанного ритма работы ЭКС на ЭКГ не видно. В этом случае переводят ЭКС в асинхронный режим работы, прикладывая магнит в проекции аппарата и регистрируют ЭКГ. На ЭКГ после каждого артефакта должен следовать навязанный желудочковый комплекс. Кроме того, можно поднести к месту имплантации ЭКС обычный транзисторный радиоприемник, настроенный на средние частоты. В случае исправной работы ЭКС появляются характерные щелчки с частотой, указанной в паспорте аппарата.
При низкой спонтанной частоте ритма трудности представляет оценка способности ЭКС отключаться. Для тестирования этой функции проводят тесты с атропином, изопротеренолом или физической нагрузкой. Можно воздействовать на грудную клетку электрическими импульсами высокой частоты, которые не приводят к сокращению сердца, например, помещая рядом с ЭКС электрод от аппарата для ЧПЭС.
Технические характеристики имплантируемых аппаратов обычно проверяются в специализированных отделениях с помощью соответствующих устройств.
Выявлению нарушений работы ЭКС может помочь суточное монито- рирование ЭКГ (таблица 66). Во многих программах для оценки суточной ЭКГ существует режим анализа работы эКс.
Таблица 66
Показания для холтеровского мониторирования ЭКГ (AHA/ACC, 1999)
I класс (доказана эффективность)
Нарушение работы ЭКС
Основной задачей врача после имплантации ЭКС является контроль нормальной работы электрического устройства. Клинически отмечается появление симптомов брадиаритмии: одышки, общей слабости, физической утомляемости, эпизодов головокружения или обмороков, повышения АД, редкого пульса. Наиболее частые проявления нарушений работы ЭКС представлены в таблице 67.
Таблица 67
Признаки нарушения работы ЭКС
Для диагностики состояния ЭКС используются программаторы с телеметрическим контролем состояния батареи, параметров стимуляции и, при необходимости, перепрограммирования аппарата.
Макросмещение эндокардиального электрода.
Диагностика. На ЭКГ регистрируются высокоамплитудные спайки кардиостимулятора без последующего возбуждения сердца. В случае смещения электрода в другую камеру сердца, амплитуда спайков значительно уменьшается. Возможно нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС (Q-St превышает St—St более чем на 40-80 мсек, переход в асинхронный режим стимуляции).
Смещение электрода выявляют при сравнении рентгенограммы в прямой и левой боковой проекции с исходной и при эхокардиографии.
Лечение. Показана замена эндокардиального электрода. Микросмещения эндокардиального электрода.
Диагностика. На ЭКГ после некоторых высокоамплитудных спайков кардиостимулятора не регистрируется возбуждение сердца.
На рентгенограмме самого смещения не видно, дистальный конец электрода может быть утолщен с нечеткими контурами. Во время эхокардиографического исследования отмечают гиперкинезию или дискинезию в месте имплантации головки электрода (верхушка правого желудочка) и смещение головки электрода gt;3 мм при гиперкинезии.
Лечение. Показана замена эндокардиального электрода.
Высокий порог стимуляции.
Причинами повышения порога стимуляции могут быть антиаритмические препараты, гиперкалиемия, старение электрода, фиброз, реактивное воспаление.
Диагностика. На ЭКГ отмечается снижение амплитуды спайков кардиостимулятора. Происходит нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС (Q—St превышает St—St более чем на 40—80 мсек, переход в асинхронный режим стимуляции).
Лечение. Можно попытаться убрать причину — заменить антиаритмический препарат, устранить гиперкалиемию, заменить электрод. Для снижения порога стимуляции используют глюкокортикостероиды, повышение амплитуды импульса с помощью программатора или имплантацию электродов с низким порогом стимуляции (нитридтитановые, иридиевые, платиновые, углеродные) или выделяющие стероиды после имплантации.
Перелом эндокардиального электрода. Различают полный перелом электрода, когда повреждается металлический провод и изоляция, и неполный с повреждением только провода.
Диагностика. При неполном переломе электрода на ЭКГ отмечается отсутствие спайков ЭКС. При изменении положения тела концы электродов могут соприкасаться и появляются спайки ЭКС. Периодическое возобновление стимуляции можно выявить при холтеровском мониторировании. В случае полного перелома электрода регистрируются измененные спайки ЭКС без последующего возбуждения сердца. Диагноз перелома электрода ставится при рентгенографии.
Лечение. Показана замена электрода.
Дисфункция электрокардиостимулятора. Основная причина дисфункции ЭКС - истощение батарейки, срок службы которой находится в пределах 7-15 лет.
Рис. 153. ЭКГ при истощении батареек ЭКС. Режим VVI.
Диагностика. На ЭКГ отмечаются колебания интервалов St-St и амплитуды спайков (рисунок 153). Снижается чувствительность и функция синхронизации ЭКС.
Лечение. Показана замена ЭКС.
Подавление мышечного потенциала. Восприятие мышечного потенциала ЭКС приводит к подавлению генерации импульса и появлению брадиаритмии.
Диагностика. Усиленные мышечные потенциалы видны на ЭКГ, лучше всего в грудных отведениях.
Лечение. Показано уменьшение чувствительности ЭКС или биполярная электрокардиостимуляция.
При низкой спонтанной частоте ритма трудности представляет оценка способности ЭКС отключаться. Для тестирования этой функции проводят тесты с атропином, изопротеренолом или физической нагрузкой. Можно воздействовать на грудную клетку электрическими импульсами высокой частоты, которые не приводят к сокращению сердца, например, помещая рядом с ЭКС электрод от аппарата для ЧПЭС.
Технические характеристики имплантируемых аппаратов обычно проверяются в специализированных отделениях с помощью соответствующих устройств.
Выявлению нарушений работы ЭКС может помочь суточное монито- рирование ЭКГ (таблица 66). Во многих программах для оценки суточной ЭКГ существует режим анализа работы эКс.
Таблица 66
Показания для холтеровского мониторирования ЭКГ (AHA/ACC, 1999)
I класс (доказана эффективность)
- Определение частых симптомов сердцебиения, синкопе или пресинкопе для оценки функции устройства (исключение ингибирования миопо- тенциала и пейсмейкерной тахикардии, подбор более эффективного режима программирования).
- Определение подозреваемого нарушения функции устройства, если проверка его работы не позволила установить причину.
Нарушение работы ЭКС
Основной задачей врача после имплантации ЭКС является контроль нормальной работы электрического устройства. Клинически отмечается появление симптомов брадиаритмии: одышки, общей слабости, физической утомляемости, эпизодов головокружения или обмороков, повышения АД, редкого пульса. Наиболее частые проявления нарушений работы ЭКС представлены в таблице 67.
Таблица 67
Признаки нарушения работы ЭКС
|
Проблема |
Возможные причины |
|
Снижение частоты ЭКС на 5-7 в мин от заданной |
Истощение литиевой батарейки. |
|
Отсутствие спайков ЭКС |
Поломка электрода, плохой контакт, разрыв проводов, идущих к электроду, избыточное восприятие зубцов Т и Р, миопо- тенциалов при сверхчувствительности ЭКС. |
|
Снижение амплитуды спайков ЭКС |
Высокий порог стимуляции, полная поломка электрода, разряд батареи. |
|
Спайки кардиостимулятора не сопровождаются комплексом QRS |
Смещение электрода, поломка электрода, ослабление контакта, разряд батареи, повышение порога стимуляции. |
|
Потеря восприятия биосигнала (зубца Р или R) |
Неадекватные биопотенциалы (низкая амплитуда), неправильно заданная чувствительность ЭКС. |
Для диагностики состояния ЭКС используются программаторы с телеметрическим контролем состояния батареи, параметров стимуляции и, при необходимости, перепрограммирования аппарата.
Макросмещение эндокардиального электрода.
Диагностика. На ЭКГ регистрируются высокоамплитудные спайки кардиостимулятора без последующего возбуждения сердца. В случае смещения электрода в другую камеру сердца, амплитуда спайков значительно уменьшается. Возможно нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС (Q-St превышает St—St более чем на 40-80 мсек, переход в асинхронный режим стимуляции).
Смещение электрода выявляют при сравнении рентгенограммы в прямой и левой боковой проекции с исходной и при эхокардиографии.
Лечение. Показана замена эндокардиального электрода. Микросмещения эндокардиального электрода.
Диагностика. На ЭКГ после некоторых высокоамплитудных спайков кардиостимулятора не регистрируется возбуждение сердца.
На рентгенограмме самого смещения не видно, дистальный конец электрода может быть утолщен с нечеткими контурами. Во время эхокардиографического исследования отмечают гиперкинезию или дискинезию в месте имплантации головки электрода (верхушка правого желудочка) и смещение головки электрода gt;3 мм при гиперкинезии.
Лечение. Показана замена эндокардиального электрода.
Высокий порог стимуляции.
Причинами повышения порога стимуляции могут быть антиаритмические препараты, гиперкалиемия, старение электрода, фиброз, реактивное воспаление.
Диагностика. На ЭКГ отмечается снижение амплитуды спайков кардиостимулятора. Происходит нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС (Q—St превышает St—St более чем на 40—80 мсек, переход в асинхронный режим стимуляции).
Лечение. Можно попытаться убрать причину — заменить антиаритмический препарат, устранить гиперкалиемию, заменить электрод. Для снижения порога стимуляции используют глюкокортикостероиды, повышение амплитуды импульса с помощью программатора или имплантацию электродов с низким порогом стимуляции (нитридтитановые, иридиевые, платиновые, углеродные) или выделяющие стероиды после имплантации.
Перелом эндокардиального электрода. Различают полный перелом электрода, когда повреждается металлический провод и изоляция, и неполный с повреждением только провода.
Диагностика. При неполном переломе электрода на ЭКГ отмечается отсутствие спайков ЭКС. При изменении положения тела концы электродов могут соприкасаться и появляются спайки ЭКС. Периодическое возобновление стимуляции можно выявить при холтеровском мониторировании. В случае полного перелома электрода регистрируются измененные спайки ЭКС без последующего возбуждения сердца. Диагноз перелома электрода ставится при рентгенографии.
Лечение. Показана замена электрода.
Дисфункция электрокардиостимулятора. Основная причина дисфункции ЭКС - истощение батарейки, срок службы которой находится в пределах 7-15 лет.
Рис. 153. ЭКГ при истощении батареек ЭКС. Режим VVI.
Диагностика. На ЭКГ отмечаются колебания интервалов St-St и амплитуды спайков (рисунок 153). Снижается чувствительность и функция синхронизации ЭКС.
Лечение. Показана замена ЭКС.
Подавление мышечного потенциала. Восприятие мышечного потенциала ЭКС приводит к подавлению генерации импульса и появлению брадиаритмии.
Диагностика. Усиленные мышечные потенциалы видны на ЭКГ, лучше всего в грудных отведениях.
Лечение. Показано уменьшение чувствительности ЭКС или биполярная электрокардиостимуляция.