При длительном течении ФП происходит электрическое и анатомическое ремоделирование предсердий, способствующие сохранению аритмии. Спонтанно синусовый ритм восстанавливается в редких случаях, связанных с развитием выраженного фиброза предсердий и уменьшением критической массы миокарда, необходимой для существования тахиаритмии.
Восстановление синусового ритма
Считается, что при длительной ФП (gt;1-2 лет) восстановить и сохранить синусовый ритм удается редко. В то же время L.Nakazawa и соавт. (2000) показали, что наличие или отсутствие структурного поражение сердца более важно. Прогрессирование тахиаритмической кардиомиопатии и невозможность назначить антикоагулянтную терапию в некоторых случаях могут быть основанием для попытки лечения.
При длительно сохраняющейся ФП применяется электрическая кардиоверсия. Для повышения эффективности кардиоверсии часто используют антиаритмические препараты, например, внутривенно вводят соталол 1,5 мг/кг (Lai L.P., et al., 2000). В случае неэффективности наружной электрической кардиоверсии может помочь внутренняя кардиоверсия с высокоэнергетическим разрядом.
После восстановления ритма проводится активная медикаментозная профилактическая терапия, требующая нередко двух препаратов.
Существенно более эффективно оперативное лечение. Постоянная ФП часто прекращается после хирургического создания «лабиринта». Шире используют катетерную аблацию с формированием линейных зон повреждения или «лабиринта», круговой аблации устья легочных вен (Oral H., et al., 2006).
Контроль ЧСС
Контроль ЧСС не всегда устраняет симптомы, поскольку у некоторых больных важную роль в снижении сердечного выброса играют нерегулярные сокращения желудочков или отсутствие сокращений предсердий (при диастолической сердечной недостаточности).
Медикаментозный. При дисфункции левого желудочка предпочтение отдают сердечным гликозидам. Поскольку эффект дигоксина обусловлен ваготонией, часто с его помощью не удается достичь хорошего контроля ЧСС при физической или психоэмоциональной нагрузке, поэтому подключают бета-блокаторы или антагонисты кальция.
Таблица 27
Пероральные препараты для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий (ESC, 2010, с дополнением)
Если сократимость левого желудочка не страдает, то назначают бета- блокаторы или антагонисты кальция. Встречаются случаи рефрактерной тахикардии, требующие комбинации препаратов всех трех групп.
Использование амиодарона для контроля ЧСС ограничивается его более слабым влиянием на АВ проведение и побочными эффектами при длительном применении (дисфункции щитовидной железы и пневмонит). Амиодарон выглядит предпочтительнее при наличии артериальной гипотензии. Отметим результаты исследования CHF-STAT, в которых прием амиодарона у пациентов с дисфункцией левого желудочка и стойкой ФП привел к восстановлению синусового ритма в 30% случаев в течение 4летнего наблюдения.
Во время постоянной ФП рекомендуют поддерживать невысокую частоту сокращений желудочков (AFFIRM):
Возможно использование нагрузочного теста для оценки контроля ЧСС при физической нагрузке.
Важно отметить, что либеральный и жесткий контроль ЧСС (в покое lt;80 в мин, а при умеренной нагрузке lt;110 в мин) не отличаются по влиянию на смертность, риск тромбоэмболий и сердечно-сосудистых событий у пациентов без выраженных симптомов, связанных с тахикардией (Van Gelder I.C., et al., 2010).
Немедикаментозный. Если медикаментозно не удается контролировать ЧСС или снижение ЧСС не уменьшает симптомы (когда важен вклад нерегулярности сокращений желудочков), то применяют радиочастотную катетерную аблацию с созданием полной АВ блокады и имплантацией постоянного ЭКС в режиме VVIR. По сравнению с медикаментозным контролем ЧСС, в большей степени снижается частота сердцебиения и одышки при физической нагрузке (Brignole M., et al., 1998).
Модификация АВ проведения при помощи деструкции задних предсердных волокон, входящих в АВ узел, снижает проведение без необходимости имплантации ЭКС. Однако этот метод менее эффективен для контроля ЧСС по сравнению с полной аблацией АВ узла (Lee S.H., et al., 1998).
Электрокардиостимуляция желудочков без создания полной АВ блокады может быть полезна при нерегулярном ритме за счет ретроградного скрытого проведения импульсов в АВ узле и устранения эпизодов с высокой ЧСС.
Восстановление синусового ритма
Считается, что при длительной ФП (gt;1-2 лет) восстановить и сохранить синусовый ритм удается редко. В то же время L.Nakazawa и соавт. (2000) показали, что наличие или отсутствие структурного поражение сердца более важно. Прогрессирование тахиаритмической кардиомиопатии и невозможность назначить антикоагулянтную терапию в некоторых случаях могут быть основанием для попытки лечения.
При длительно сохраняющейся ФП применяется электрическая кардиоверсия. Для повышения эффективности кардиоверсии часто используют антиаритмические препараты, например, внутривенно вводят соталол 1,5 мг/кг (Lai L.P., et al., 2000). В случае неэффективности наружной электрической кардиоверсии может помочь внутренняя кардиоверсия с высокоэнергетическим разрядом.
После восстановления ритма проводится активная медикаментозная профилактическая терапия, требующая нередко двух препаратов.
Существенно более эффективно оперативное лечение. Постоянная ФП часто прекращается после хирургического создания «лабиринта». Шире используют катетерную аблацию с формированием линейных зон повреждения или «лабиринта», круговой аблации устья легочных вен (Oral H., et al., 2006).
Контроль ЧСС
Контроль ЧСС не всегда устраняет симптомы, поскольку у некоторых больных важную роль в снижении сердечного выброса играют нерегулярные сокращения желудочков или отсутствие сокращений предсердий (при диастолической сердечной недостаточности).
Медикаментозный. При дисфункции левого желудочка предпочтение отдают сердечным гликозидам. Поскольку эффект дигоксина обусловлен ваготонией, часто с его помощью не удается достичь хорошего контроля ЧСС при физической или психоэмоциональной нагрузке, поэтому подключают бета-блокаторы или антагонисты кальция.
Таблица 27
Пероральные препараты для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий (ESC, 2010, с дополнением)
|
Препарат |
Доза внутрь |
|
Атенолол |
25-200 мг однократно |
|
Метопролол |
50-100 мг 2 раза в день, пролонгированная форма 100-200 мг однократно |
|
Карведилол |
3,125-25 мг 2 раза в день |
|
Бисопролол |
2,5-10 мг однократно |
|
Пропранолол |
10-40 мг 3 раза в день |
|
Верапамил |
40-80 мг 2 раза в день, пролонгированная форма 120-360 мг однократно |
|
Дилтиазем |
60 мг 3 раза в день, пролонгированная форма 120-360 мг однократно |
|
Дигоксин |
0,125-0,5 мг однократно |
|
Амиодарон |
100-200 мг однократно |
Если сократимость левого желудочка не страдает, то назначают бета- блокаторы или антагонисты кальция. Встречаются случаи рефрактерной тахикардии, требующие комбинации препаратов всех трех групп.
Использование амиодарона для контроля ЧСС ограничивается его более слабым влиянием на АВ проведение и побочными эффектами при длительном применении (дисфункции щитовидной железы и пневмонит). Амиодарон выглядит предпочтительнее при наличии артериальной гипотензии. Отметим результаты исследования CHF-STAT, в которых прием амиодарона у пациентов с дисфункцией левого желудочка и стойкой ФП привел к восстановлению синусового ритма в 30% случаев в течение 4летнего наблюдения.
Во время постоянной ФП рекомендуют поддерживать невысокую частоту сокращений желудочков (AFFIRM):
- в покое 60-80 в мин;
- lt;110 в мин при 6-минутной ходьбе;
- холтеровское мониторирование: средняя ЧСС lt;90-100 в мин, нет ЧСС выше 110% от максимальной для данного возраста.
Возможно использование нагрузочного теста для оценки контроля ЧСС при физической нагрузке.
Важно отметить, что либеральный и жесткий контроль ЧСС (в покое lt;80 в мин, а при умеренной нагрузке lt;110 в мин) не отличаются по влиянию на смертность, риск тромбоэмболий и сердечно-сосудистых событий у пациентов без выраженных симптомов, связанных с тахикардией (Van Gelder I.C., et al., 2010).
Немедикаментозный. Если медикаментозно не удается контролировать ЧСС или снижение ЧСС не уменьшает симптомы (когда важен вклад нерегулярности сокращений желудочков), то применяют радиочастотную катетерную аблацию с созданием полной АВ блокады и имплантацией постоянного ЭКС в режиме VVIR. По сравнению с медикаментозным контролем ЧСС, в большей степени снижается частота сердцебиения и одышки при физической нагрузке (Brignole M., et al., 1998).
Модификация АВ проведения при помощи деструкции задних предсердных волокон, входящих в АВ узел, снижает проведение без необходимости имплантации ЭКС. Однако этот метод менее эффективен для контроля ЧСС по сравнению с полной аблацией АВ узла (Lee S.H., et al., 1998).
Электрокардиостимуляция желудочков без создания полной АВ блокады может быть полезна при нерегулярном ритме за счет ретроградного скрытого проведения импульсов в АВ узле и устранения эпизодов с высокой ЧСС.