MED24INfO

При тахикардии с широкими комплексами QRS (gt;120 мсек) можно предположить три ситуации (таблица 13):

• Желудочковая тахикардия.
• Наджелудочковая тахикардия со стойким или частотно-зависимым нарушением внутрижелудочкового проведения (БНПГ).
• Наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW.

Таблица 13
Ширококомплексные тахикардии

Вид	Ритмичные	Неритмичные
ЖТ	Желудочковые тахикардии	Двунаправленноверетенообразная , полиморфная тахикардия
НЖТ с БНПГ	Синусовая, синусовая реципрокная, атриовентрикулярные, трепетание предсердий с правильным АВ- проведением, предсердные с правильным АВ-проведением	Фибрилляция предсердий, трепетание предсердий с неправильным АВ-проведением, предсердная с неправильным АВ-проведением, политопная предсердная

Поскольку знание вида тахикардии позволяет назначить более эффективное лечение, дифференциальная диагностика приобретает важное значение. Наибольшие проблемы представляет различение ЖТ и НЖТ с аберрацией (БНПГ).
Диагностика
Для различения НЖТ с аберрацией и ЖТ предложены многочисленные критерии (таблица 13). Каждый из этих критериев в отдельности имеет невысокую информативность, но при сочетании нескольких критериев точность существенно повышается. Заметим, что симптоматика и гемодинамические признаки не помогают в дифференциальной диагностике.
Морфология QRS
При анализе ЭКГ важно хорошо знать типичную картину БНПГ, поскольку отличия позволяют предположить желудочковый источник возбуждения (таблицы 14 и 15, рисунок 16).

Большое значение для диагностики имеет сходство морфологии широких комплексов во время тахикардии и синусового ритма (рисунок 20). Нередко при длительной регистрации ЭКГ можно зафиксировать преходящие изменения морфологии QRS, помогающие уточнить тип тахикардии (рисунки 17, 19, 20).

Таблица 14
Диагностические признаки НЖТ и ЖТ

В пользу НЖТ	В пользу ЖТ
QRS с картиной БНПГ, нерегулярный ритм, начало с предсердной экстрасистолы, RP’lt;100 мсек, эффект вагусных проб, АТФ	QRS отличный от БНПГ, АВ диссоциация, вариативность тонов и пульса, захват желудочков, сливные комплексы, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность

Таблица 15
Особенности морфологии желудочкового комплекса при ЖТ Картина БЛНПГ
Комплексы qR или QR в отведении V6.
В отведении V1-2: зубец R длительностью gt;30-40 мсек, зазубрина на нисходящем колене зубца S, время внутреннего отклонения gt;60 мсек.
Отклонение электрической оси вправо.
Ширина QRS gt;160 мсек.
Картина БПНПГ
Моно- (R) или двухфазный зубец (RR’, QR, RS) отведении V1.
Rgt;R’ при зубце типа RR’ отведении V1.
Комплексы типа rS или QS а в отведении V6.
Отклонение электрической оси сердца влево.
Ширина QRS gt;140 мсек.
Общие признаки
Однонаправленные (положительные, отрицательные) комплексы QRS в отведениях V1-6.
Комплекс QR в одном или нескольких отведениях V2-6.
Интервал RSgt;100 мсек в отведениях V1-6.
Сливные комплексы.
Электрическая ось сердца от -90 до ±180°.

Рис. 17. Наджелудочковая (ортодромная) тахикардия с преходящей
БПНПГ.


Если при исходной блокаде НПГ развивается тахикардия с иной морфологией комплексов QRS, но без изменения проведения по другой НПГ, то в этом случае возможна и НЖТ (Datino T., et al., 2008).

Связь предсердного и желудочкового ритма
Определение на ЭКГ независимого возбуждения предсердий (АВ диссоциации) может иметь важное значение в дифференциальной диагностике ширококомплексных тахикардий. Частота предсердного ритма, превышающая частоту желудочкового ритма, характерна для НЖТ, а в обратном случае имеет место ЖТ (рисунок 18).

Рис. 18. Диагностика ширококомплексной тахикардии.


Сложнее интерпретировать связанные возбуждения предсердий и желудочков, поскольку при ЖТ в 25-30% возможно ретроградное проведение импульсов на предсердия. Правда частота ЖТ в этом случае обычно составляет 120-140 в мин, что нехарактерно для реципрокных НЖТ. Затрудняет диагностику и наличие псевдо-Р зубца, являющегося частью комплекса QRS при ЖТ (Chapman P.D., et al., 1986).
Оценить частоту предсердного и желудочкового ритма можно по ЭКГ, сосудистой пульсовой волне и эхокардиографии.
На ЭКГ для определения зубца Р можно использовать различные отведения, например, поднять электрод в позиции V1 на одно ребро выше или применить отведение по Лиану (красный на рукоятке грудины, желтый электрод в позиции V-i [I отведение]). Наиболее информативно чреспищеводное отведение ЭКГ (VE). Нередко при длительной записи ЭКГ (в отведениях II, V1) с малой скоростью выявляются эпизоды независимого возбуждения предсердий и желудочков, проведения синусовых импульсов к желудочкам (захвата желудочков) и сливные комплексы.
Для диагностики локализации тахикардии используют оценку венозного (v.jugularis externa) и артериального пульса (тонов сердца), отражающих сокращение правого предсердия и левого желудочка. Для выявления

пульса на яремных венах используют гепатоюгулярный рефлюкс. Определить сокращения предсердий можно при эхокардиографии (Wren C., et al., 1985).

Рис. 19. Появление внутрижелудочковой блокады во время синусовой тахикардии. Последовательные ЭКГ с интервалом 20 сек при ЧСС 68-70 в мин (А), 98-100 в мин (Б) и 102-108 в мин (В). Скорость записи 25 мм/сек.




Рис. 20. Ширококомплексная тахикардия, обусловленная трепетанием предсердий (А). При синусовом ритме сохраняется картина БЛНПГ (Б).


Другие методы
Можно использовать для диагностики тахикардии методы замедления АВ проведения: вагусную пробу, АТФ, верапамил (рисунки 21, 22). Снижение частоты желудочкового ритма или купирование тахикардии характерно для наджелудочковой локализации тахиаритмии. Заметим, что верапамил при ЖТ иногда вызывает значительную артериальную гипотензию и ускорение желудочкового ритма, поэтому его применение в данной ситуации менее желательно.
Диагностическое значение может иметь вариативность напряженности пульса и звучности тонов сердца, обусловленная при ЖТ несинхронными сокращениями предсердий и желудочков (таблица 1б).


Рис. 21. Ширококомплексная тахикардия (А). После введения 10 мг АТФ видны волны трепетания предсердий (Б).


Таблица 16
Информативность вариативности пульса и тонов сердца при диагностике ЖТ (Garrat C., et al., 1994).

Вариативность	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Вероятность ЖТ* (%)
Артериального пульса	61	71	70
Венозного пульса	58	100	82
I тона сердца	97	75	100

Примечание: * - прогностическая точность положительного результата.

Кроме того, при НЖТ с БПНПГ обычно регистрируется отчетливое расщепление II тона, сохраняющееся на выдохе.
Заметим, также, что ширококомплексная тахикардия, развившаяся у пациентов после инфаркта миокарда или с сердечной недостаточностью обычно (до 80-90% случаев) является желудочковой.

Рис. 22. Ширококомплексная тахикардия, обусловленная трепетанием предсердий (А). После введения 10 мг верапамила трепетание предсердий перешло в ФП (Б).


Особенности диагностики синдрома WPW
Диагностика фибрилляции или трепетания предсердий, антидромной тахикардии в рамках синдрома WPW имеет свои особенности (рисунки 23, 24, 25).
В пользу синдрома WPW свидетельствует высокая частота возбуждений желудочков (gt;220-250 в мин), отличия морфологии QRS от классической картины БНПГ (сглаженная дельта-волна, однонаправленные QRS), сужение QRS при введение препаратов, блокирующих ДП (1А, 1С, 3 класса), наличие классических признаков предвозбуждения на предыдущих ЭКГ при синусовом ритме.
Важно отметить, что блокада АВ проведения с помощью верапамила или дигоксина не только не снижает чСс, но может ее повысить.
Электрофизиологическое исследование
По поверхностной ЭКГ часто невозможно различить формы ширококомплексной тахикардии. Например, ЖТ с reentry в ножке пучка Гиса или атриофасцикулярном тракте имеет морфологию QRS характерную для НЖТ с аберрацией. Аритмии с предвозбуждением могут быть неотличимы от ЖТ на основании одного анализа морфологии QRS.
Проведение ЭФИ целесообразно в случаях, когда неясен точный диагноз после анализа доступных ЭКГ и в отношении которых знание точного диагноза необходимо для выбора тактики лечения. (ВНОА, 2011).

Рис. 23. Ширококомплексная тахикардия с пологим подъемом QRS. Синдром WPW.



Рис. 24. Регистрация эпизода трепетания предсердий при длительной записи ЭКГ.



Рис. 25. Сужение широких комплексов QRS при введении 500 мг прокаинамида. Предыдущая ЭКГ на рисунке 24.