Брадикардией называют состояния с частотой возбуждения предсердий и/или желудочков lt;60 в мин. В практической медицине основное значение имеет частота сокращений желудочков. В данном разделе рассмотрим дисфункции синусового узла и АВ блокады.
Таблица 60
Классификация брадикардии
Рис. 143. Блокированная предсердная тахикардия с паузой 3224 мсек. Причины
классов, амиодарон, соталол, резерпин, альфа2-агонисты (клонидин, ме- тилдофа), холиномиметики (прозерин), морфин, тиопентал натрия.
Гемодинамические нарушения
Клиническое значение брадикардии определяется ее опасностью для жизни пациента, травматизмом (падения, дорожно-транспортные происшествия), страданиями, снижением трудоспособности и другими ограничениями, обусловленными расстройством сердечного ритма.
Важным фактором, определяющим клинику брадикардии, является снижение сердечного выброса, приводящее к застойной сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, энцефалопатии и т.д. (рисунок 144).
Рис. 144. Механизмы гемодинамических нарушений при брадикардии.
ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения, СВ - сердечный
выброс, УО - ударный объем.
Важно отметить, что симптомная брадикардия на фоне приема лекарственных препаратов наблюдается чаще всего у пациентов уже имеющих патологию синусового узла, АВ узла или системы Гиса-Пуркинье.
Связь гемодинамических нарушений и брадикардии
Наличие брадикардии и симптомов гемодинамических нарушений требует доказательства их причинной взаимосвязи. От этого в значительной мере зависит выбор тактики лечения.
Бессимптомные брадикардии обычно не требуют лечения, в то время как при наличии симптомов и признаков явной дисфункции синусового узла (например, синусовая брадикардия lt;30-40 в мин или паузы более 3 сек) рекомендуют эКс. Чтобы доказать связь аритмии и симптомов можно использовать следующие приемы и методы:
Рис. 145. Тактика обследования и лечения при брадикардии на ЭКГ.
Рис. 147. Повышение АД при брадикардии во время суточного монитори-
рования.
Диагностические мероприятия
Диагностика при брадикардии может быть условно разделена на методы выявления брадикардии и причинных или предрасполагающих факторов.
Таблица 61
Диагностика брадиаритмий
Диагностика брадикардии
ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
Холтеровское мониторирование.
Событийное, транстелефонное мониторирование ЭКГ. Электрофизиологическое исследование (чреспищеводное, внутрисердечное).
Диагностика формы брадикардии (первичная, вторичная)
Тест с атропином.
Полная вегетативная блокада.
Диагностика причин брадикардии
Эхокардиография.
Биохимический анализ крови: калий, натрий, магний, глюкоза, креатинин, билирубин, щелочная фосфатаза, гамма- глутаматтранспептидаза, холестерин.
Показатели воспаления: С-реактивный белок, сиаловая кислота,
СОЭ, альфа2-глобулины.
Сердечные биомаркеры: креатинкиназа (МВ), тропонины.
Оценка функции щитовидной железы: тиреотропный гормон, свТ4, свТз.
Консультация невропатолога, ЛОР-врача.
Фиброэзофагоскопия.
Таблица 60
Классификация брадикардии
Признак |
Вид |
Тип |
Дисфункция синусового узла, СССУ, АВ блокада 2-3 степени, экстрасистолия (блокированная, бигимения), предсердная тахикардия (блокированная). |
Течение |
Пароксизмальная, хроническая. |
Симптомы |
Бессимптомная, симптомная (сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, стенокардия, обморок, транзиторная ишемическая атака). |
Рис. 143. Блокированная предсердная тахикардия с паузой 3224 мсек. Причины
- Поражения миокарда: ИБС, кардиомиопатии, миокардит, кардиосклероз, операция.
- Ваготония: синдром каротидного синуса, вазовагальный обморок, повышение внутричерепного давления, болезни гортани, болезни пищевода, кардиоверсия, рефлекс Бецольда-Яриша (брадикардия-гипотония).
- Лекарственные препараты: бета-блокаторы, антагонисты кальция типа верапамила, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты 1А и 1С
классов, амиодарон, соталол, резерпин, альфа2-агонисты (клонидин, ме- тилдофа), холиномиметики (прозерин), морфин, тиопентал натрия.
- Электролитные нарушения: гиперкалиемия, гиперкальциемия.
- Метаболические нарушения: гипотиреоз, холестаз.
- Врожденные аномалии синусового и АВ узла.
- Идиопатическая.
Гемодинамические нарушения
Клиническое значение брадикардии определяется ее опасностью для жизни пациента, травматизмом (падения, дорожно-транспортные происшествия), страданиями, снижением трудоспособности и другими ограничениями, обусловленными расстройством сердечного ритма.
Важным фактором, определяющим клинику брадикардии, является снижение сердечного выброса, приводящее к застойной сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, энцефалопатии и т.д. (рисунок 144).
Рис. 144. Механизмы гемодинамических нарушений при брадикардии.
ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения, СВ - сердечный
выброс, УО - ударный объем.
Важно отметить, что симптомная брадикардия на фоне приема лекарственных препаратов наблюдается чаще всего у пациентов уже имеющих патологию синусового узла, АВ узла или системы Гиса-Пуркинье.
Связь гемодинамических нарушений и брадикардии
Наличие брадикардии и симптомов гемодинамических нарушений требует доказательства их причинной взаимосвязи. От этого в значительной мере зависит выбор тактики лечения.
Бессимптомные брадикардии обычно не требуют лечения, в то время как при наличии симптомов и признаков явной дисфункции синусового узла (например, синусовая брадикардия lt;30-40 в мин или паузы более 3 сек) рекомендуют эКс. Чтобы доказать связь аритмии и симптомов можно использовать следующие приемы и методы:
- Регистрация ЧСС или ЭКГ во время симптома.
- Суточное мониторирование ЭКГ и АД (рисунки 146 и 147).
- Уточнение функции синусового узла и нарушения проводимости при ЭФИ.
- Лечение «ex juvantibus» (установка ЭКС при недостаточно документированной связи брадикардии и симптомов).
Рис. 145. Тактика обследования и лечения при брадикардии на ЭКГ.
Рис. 147. Повышение АД при брадикардии во время суточного монитори-
рования.
Диагностические мероприятия
Диагностика при брадикардии может быть условно разделена на методы выявления брадикардии и причинных или предрасполагающих факторов.
Таблица 61
Диагностика брадиаритмий
Диагностика брадикардии
ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
Холтеровское мониторирование.
Событийное, транстелефонное мониторирование ЭКГ. Электрофизиологическое исследование (чреспищеводное, внутрисердечное).
Диагностика формы брадикардии (первичная, вторичная)
Тест с атропином.
Полная вегетативная блокада.
Диагностика причин брадикардии
Эхокардиография.
Биохимический анализ крови: калий, натрий, магний, глюкоза, креатинин, билирубин, щелочная фосфатаза, гамма- глутаматтранспептидаза, холестерин.
Показатели воспаления: С-реактивный белок, сиаловая кислота,
СОЭ, альфа2-глобулины.
Сердечные биомаркеры: креатинкиназа (МВ), тропонины.
Оценка функции щитовидной железы: тиреотропный гормон, свТ4, свТз.
Консультация невропатолога, ЛОР-врача.
Фиброэзофагоскопия.