При наличии доказанной связи обмороков и аритмии показано активное лечение. В этих ситуациях более эффективно немедикаментозное лечение - аблация аритмогенных структур, имплантация ИКД или ЭКС.
Выделены следующие критериями аритмогенного обморока (ESC, 2009):
К предположительным признакам аритмогенной природы преходящих нарушений сознания относят следующие (ESC, 2009):
Важно отметить, что наличие БНПГ может ассоциироваться с высоким риском брадиаритмии. Показано, что у пациентов с обмороками и БНПГ дополнительно обеследование выявило брадиаритмии в 63% случаев, синдром каротидного синуса - в 6%, ЖТ - в 6%, нейрорегуляторный обморок - в 3%, ортостатический и лекарственно-индуцированный - по 1% (Moya A., et al., 2011).
Описаны случаи многолетней идиопатической пароксизмальной АВ блокады с паузами до 16 сек у пациентов с нормальной ЭКГ, отсутствием структурных изменений сердца и патологии во время ЭФИ (Brignole M., et al., 2011).
Даже в случае неуточненных обмороков и риска нарушений сердечного ритма и проводимости показано эмпирическое лечение аритмий. Например, по данным L.Pares и соавт. (2000) у пациентов с необъяснимыми обмороками и индуцированной ЖТ/ФЖ имплантация кардиоверте- ра-дефибриллятора давала такой же эффект, как и у пациентов с документированной ЖТ/ФЖ во время обморока. Даже если при ЭФИ не удавалось индуцировать аритмии, данное исследование не исключало аритмии и у половины пациентов ИКД были эффективны (Knight B.P., et al., 1999; LeLorier P., et al., 2002). В исследовании G.C.Fonarow с соавт. (2000) у пациентов с неишемической тяжелой сердечной недостаточностью и обмороками лечение с помощью ИКД достоверно повышало выживаемость.
Практические рекомендации
Выделены следующие критериями аритмогенного обморока (ESC, 2009):
- Стойкая синусовая брадикардия lt;40 в мин днем или повторная синоатриальная блокада или паузы gt;3 сек.
- АВБ 2 степени, Мобитц II или АВБ 3 степени.
- Альтернирующая блокада ПНПГ и ЛНПГ.
- ЖТ или быстрая НЖТ.
- Неустойчивая полиморфная ЖТ и lt; или gt;QT интервал.
- Дисфункция ЭКС или иКд с сердечными паузами.
К предположительным признакам аритмогенной природы преходящих нарушений сознания относят следующие (ESC, 2009):
- Оборок во время физической нагрузки или лежа.
- Сердцебиение во время обморока.
- Семейный анамнез внезапной сердечной смерти.
- Неустойчивая ЖТ.
- Двухпучковая БНПГ или другие нарушения внутрижелудочкового проведения с QRSgt;=120 мсек.
- АВБ 2 степени, Мобитц I.
- Неадекватная синусовая брадикардия или синоатриальная блокада в отсутствии медикаментов с «-» хроноторопным эффектом или физической тренированности.
- QRS с картиной предвозбуждения.
- Удлинение или укорочение интервала QT.
- БПНПГ с TST в V1-3.
- -Т в правых отведениях, s-волна (кардиомиопатия правого желудочка).
Важно отметить, что наличие БНПГ может ассоциироваться с высоким риском брадиаритмии. Показано, что у пациентов с обмороками и БНПГ дополнительно обеследование выявило брадиаритмии в 63% случаев, синдром каротидного синуса - в 6%, ЖТ - в 6%, нейрорегуляторный обморок - в 3%, ортостатический и лекарственно-индуцированный - по 1% (Moya A., et al., 2011).
Описаны случаи многолетней идиопатической пароксизмальной АВ блокады с паузами до 16 сек у пациентов с нормальной ЭКГ, отсутствием структурных изменений сердца и патологии во время ЭФИ (Brignole M., et al., 2011).
Даже в случае неуточненных обмороков и риска нарушений сердечного ритма и проводимости показано эмпирическое лечение аритмий. Например, по данным L.Pares и соавт. (2000) у пациентов с необъяснимыми обмороками и индуцированной ЖТ/ФЖ имплантация кардиоверте- ра-дефибриллятора давала такой же эффект, как и у пациентов с документированной ЖТ/ФЖ во время обморока. Даже если при ЭФИ не удавалось индуцировать аритмии, данное исследование не исключало аритмии и у половины пациентов ИКД были эффективны (Knight B.P., et al., 1999; LeLorier P., et al., 2002). В исследовании G.C.Fonarow с соавт. (2000) у пациентов с неишемической тяжелой сердечной недостаточностью и обмороками лечение с помощью ИКД достоверно повышало выживаемость.
Практические рекомендации
- Если пациент жалуется на обморок, тщательно расспросите о предшествующих признаках, провоцирующих факторах, условиях возникновения обмороков и состоянии после обморока.
- Полное обследование обычно проводят в случае возникновения повторного обморока.
- Нейрорегуляторные обмороки имеют благоприятный прогноз.
- У пожилых пациентов нужно в первую очередь исключать синдром каротидного синуса.
- При наличии органического заболевания сердца показаны эхокардиография, 48-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ и стресс-тест.
- Если отсутствует заболевания сердце, то вначале нужно провести пассивный ортостатический тест, далее консультацию психиатра и длительное мониторирование ЭКГ.