Целью профилактического лечения является предупреждение рецидивов симптомной ЖТ и снижение риска внезапной аритмической смерти, обычно связанной с переходом быстрой ЖТ в фибрилляцию желудочков.
Риск рецидива устойчивой ЖТ в течение 2 лет составляет 30-50%, поэтому уже после первого приступа ЖТ следует предпринять профилактические меры.
Безусловно, нужно выявить заболевание сердца, в 90-95% имеющееся при устойчивой ЖТ. С этой целью проводят эхокардиографию и коронарную ангиографию. В случае коронарного атеросклероза требуется реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование или ангиопластика) и антиангинальная терапия, включающая бета-блокаторы. При сниженной функции левого желудочка назначают ИАПФ и бета-блокаторы с тщательной коррекцией электролитного баланса в случае приема диуретиков.
Выбор профилактического лечения ЖТ (медикаменты, ИКД) зависит от степени риска аритмической внезапной смерти.
У пациентов с устойчивой ЖТ с заболеванием сердца, гемодинамическими осложнениями (обморок, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия), дисфункцией левого желудочка (ФВlt;35-40%) показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (AVID, CIDS).
В случаях невозможности имплантации              кардиовертера-
дефибриллятора применяют антиаритмические препараты: амиодарон, соталол или комбинацию амиодарона и бета-блокаторов.
Медикаментозное лечение
Выбрать антиаритмический препарат можно эмпирически, опираясь на результаты исследований препаратов при ЖТ у большой группы пациентов. Кроме того, возможна индивидуальная оценка эффективности препаратов по результатам холтеровского мониторирования или эФи, однако надежные контролируемые исследования, сравнивающие разные подходы, практически отсутствуют (Landers M.D., et al., 1997).
В связи с выявленным преимуществом амиодарона и соталола, а также возможностью имплантации кардиовертера-дефибриллятора, в настоящее время подбор антиаритмических препаратов с помощью специальных тестов представляется менее актуальным. Тем более что оценка эффективности амиодарона затруднена вследствие медленного развития эффекта и длительного выведения препарата, препятствующего тестированию других лекарств.
Тесты антиаритмических препаратов
Для подбора профилактической антиаритмической терапии можно использовать холтеровское мониторирование и ЭФИ. Оценка эффекта препарата с помощью холтеровского мониторирования основана на уменьшении числа имеющихся исходно желудочковых аритмий. Поэтому этот метод не всегда можно применить. Например, при устойчивой ЖТ у пациентов с ИБС в 17-34% отсутствуют спонтанные желудочковые аритмии. В связи с выраженной вариативностью аритмий от дня ко дню, лечение считается эффективным, если при суточном мониторировании ЭКГ число желудочковых экстрасистол уменьшается на gt;70%, парных - на gt;80%, эпизодов неустойчивой ЖТ - на gt;90%, а эпизоды устойчивой ЖТ исчезают.
Методом ЭФИ можно вызывать реципрокную ЖТ при устойчивой мо- номорфной ЖТ в 90%, а при ФЖ - в 30-60%. После введения препарата делают повторную попытку вызвать тахиаритмию и при неудаче считают данный препарат эффективным. К сожалению, по данным ЭФИ эффективный препарат можно выбрать только в 15-40% случаев и в этих случаях ежегодная частота рецидивов тахикардии составляет около 5%.
Какой из двух методов подбора антиаритмической терапии следует предпочесть? По небезупречным данным исследования ESVEM оба подхода имеют примерно одинаковую информативность, хотя большинство специалистов отдает предпочтение ЭФИ.
Эмпирический выбор препарата
Профилактическая эффективность антиаритмических препаратов в отношении рецидивов ЖТ достаточно низкая, как показано в таблице 38. Не менее важной характеристикой антиаритмических препаратов является способность снижать риск внезапной смерти, который повышен у пациентов с ЖТ. Далеко не все антиаритмические препараты способны достаточно эффективно решать эти две задачи.
Таблица 38
Профилактическая эффективность антиаритмических препаратов
при устойчивой ЖТ и ФЖ

Класс
Эффективность (%)

1А
15-25

1В
10-20

1С
20-30

2
5-10

3
15-35

По данным рандомизированных контролируемых исследований препараты 1 класса (Teo K.K., et al., 1993) и особенно 1С подкласса (CAST, CASH) предупреждая рецидивы ЖТ могут повысить риск внезапной смерти, что ограничивает применение данных средств. Заметим, что исследования проводились в основном у пациентов после инфаркта миокарда и не всегда включались пациенты с устойчивой ЖТ. Тем не менее, эти результаты переносят и на пациентов с устойчивой ЖТ и другими структурными поражениями сердца.
Бета-блокаторы хотя предупреждают рецидивы ЖТ и снижают риск внезапной смерти, однако считаются менее эффективными, чем амиода- рон (AVID; Seidl K.,1998).
В ряде исследований отмечен профилактический эффект соталола (ESVEM; Kovoor P., et al., 1999; Kuhlkamp V., et al., 1999), по-видимому, несколько уступающий эффекту амиодарона (AVID).
Наиболее распространенным и, по-видимому, эффективным средством профилактики ЖТ является амиодарон (CASCADE, CASH, CIDS). Амиодарон вначале назначают в высокой дозе для более быстрого достижения эффекта (800-1600 мг/сут 1-3 нед), а затем переходят на поддерживающую дозу (200-400 мг/сут).
Что же делать при ЖТ с выраженной симптоматикой, неэффективности амиодарона или соталола и отсутствии возможности установки ИКД? Остается попытка усилить действие антиаритмических препаратов с помощью других средств. К сожалению, рандомизированных исследований эффективности комбинированного лечения в настоящее время нет.
На основании данных исследований CAMIAT и EMIAT можно предположить усиление эффекта при сочетании бета-блокаторов и амиодаро- на. Из других препаратов предпочтение следует отдавать тем, у которых не выявлено достоверного повышения летальности в контролируемых исследованиях. Даже если и произойдет индивидуально небольшое повышение риска внезапной смерти, то в случае хорошего эффекта пациенты могут избавиться от тяжелых приступов.
Хотя имеется повышенный риск применения препаратов 1 класса (особенно 1С класса), нельзя исключить эффективность комбинации этих препаратов с амиодароном, соталолом или бета-блокаторами. Тем более, что в этом случае можно использовать более низкие дозы антиаритмических средств.
Немедикаментозное лечение
В настоящее время хирургическая резекция аритмогенного очага применяется редко, поскольку затруднена локализация аритмогенного очага (картирование проводится на бьющемся сердце, а во время операции нужна кардиоплегия) и высок риск смерти (5-20%). Этот метод выбирают при аневризме после инфаркта миокарда и сохраненной функции левого желудочка.
В подавляющем большинстве случаев сейчас применяются ИКД или радиочастотная катетерная аблация.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Если имеются признаки высокого риска внезапной смерти (перенесшие ФЖ, синкопальная ЖТ, симптомная ЖТ при наличии поражения сердца, особенно при ФВ lt;35%), то показана имплантация кардиоверте- ра-дефибриллятора, поскольку этот метод эффективнее амиодарона (AVID, CIDS, CASH).
У пациентов, перенесших остановку сердца, ИКД снижает риск внезапной смерти до 2% в течение 1 года и до 6% в течение 5 лет. В то время как операционная летальность при установке ИКД в настоящее время не превышает 1%.
Среди пациентов с рецидивирующей ЖТ без выраженных нарушений гемодинамики и сохраненной функцией ЛЖ в настоящее время недостаточно данных по оценке прогноза заболевания и нет убедительных данных об эффективности (снижении смертности) имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (Miller R., 2011). Данный метод имеет проблемы с оценкой ЭКГ и нецелесообразными разрядами.
Более подробно данный метод лечения описан в главе, посвященной внезапной смерти.
Радиочастотная катетерная аблация
Целью радиочастотной катетерной аблации является создание препятствия в наиболее узком месте кругового движения волны reentry.
Метод применяется только при мономорфной ЖТ, обусловленной механизмом reentry, и эффективен в среднем у 70-72% пациентов. При структурно нормальном сердце эффективность аблации равна 85-90%, при идиопатической дилатационной кардиомиопатии (reentry в системе Гиса) - 61%, при ИБС - 54-73% (NASPE, 1992).
Таблица 39
Показания к РЧА при желудочковой тахикардии (ВНОА, 2011)
  1. класс (доказана эффективность)
  1. Пациенты с вызывающими симптоматику устойчивыми мономорф- ными ЖТ, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
  2. Пациенты с ЖТ типа реэнтри, обусловленными блокадой ветви ножки пучка Гиса.
  3. Пациенты с устойчивой мономорфной ЖТ и имплантированным кар- диовертером-дефибриллятором, у которых отмечаются множественные срабатывание ИКД, не контролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией.
  1. класс (противоречивые данные об эффективности)

Неустойчивая ЖТ, вызывающая клиническую симптоматику, если тахикардия резистентная к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
Катетерная аблация уменьшает симптомы, но не улучшает прогноза у пациентов с сохраненной функцией левого желудочка (Miller R., 2011). При этом рецидивы ЖТ, даже в непродолжительных исследованиях, составляли около 50%.
У пациентов с ЖТ после инфаркта миокарда со сниженной сократимостью аблация перед имплантацией кардиовертера-дефибриллятора увеличила межприступные интервалы и снизила летальность на 39% (VTACH).
Осложнения встречаются в 3% процедур без зарегистрированных случаев смерти.
Техника проведения аблации зависит от типа ЖТ. У пациентов без структурного заболевания сердца обычно имеется монотопная ЖТ и аблация обычно эффективна. При обширном поражении сердца, особенно после инфаркта миокарда, часто имеются политопная ЖТ. В этих случаях катетерная аблация одной ЖТ у таких пациентов не исключает других методов антиаритмического лечения.

Рис. 85. Идиопатическая очаговая ЖТ из выходного отдела правого желудочка с благоприятным прогнозом и хорошо доступная для аблации. Картина БЛНПГ и отклонение оси вниз.