У пациентов с острым инфарктом миокарда нередко развиваются нарушения сердечного ритма и проводимости, которые могут пройти через несколько частов-дней по мере стабилизации состояния миокарда.
Чаще всего выявляют ускоренный желудочковый ритм, желудочковые экстрасистолии и тахикардии, фибрилляцию предсердий, а также дисфункцию синусового узла и АВ блокаду.
Среди факторов риска нарушений сердечного ритма и проводимости выделяют следующие:
Для нарушений сердечного ритма и проводимости в условиях сниженного коронарного кровоснабжения характерны частое усиление ишемии миокарда, увеличение дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности, артериальная гипотензия, а также возникновение психоэмоционального стресса и страха смерти.
Таблица 106
Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма при инфаркте миокарда (ACC/AHA, 2004; ESC, 2008)
Фибрилляция предсердий
ФП встречается у 13-15% пациентов с инфарктом миокарда и развивается чаще при наличии подъема сегмента ST на ЭКГ и у пожилых (Dennis H.L., et al., 2009; Saczynski J.S., et al., 2009). У пациентов с ФП чаще выявляется окклюзия правой коронарной артерии, особенно при недостаточности функции левого желудочка.
При появлении данной аритмии на 79% повышается госпитальная летальность, на 46% растет общая смертность в отдаленном периоде, и в
P., et al., 2011).
Вторичная ФП, развившаяся в острый период инфаркта миокарда, в последующем может и не рецидивировать.
В случае отсутствия серьезных нарушений гемодинамики можно ограничиться контролем ЧСС с помощью бета-блокаторов. Если же имеются показания для кардиоверсии, особенно в тяжелых случаях, то предпочтительнее ЭИТ. Для медикаментозной кардиоверсии применяют амиода- рон, соталол, и, что менее желательно, прокаинамид и пропафенон.
Обычно при инфаркте миокарда проводится активная противотромботическая терапия, которая снижает риск тромбоэмболий и кардиоверсия при необходимости проводится без подготовки.
При сохранении ФП показан варфарин (МНО 2,0-2,5) вместе с аспирином и клопидогрелем на 3-6 мес, далее варфарин + аспирин или клопи- догрел, а после 12 мес - один варфарин с поддержанием уровня МНО в диапазоне 2,0-3,0.
Длительный прием варфарина у пациентов после инфаркта миокарда с ФП снизил на 29% относительную и на 7% абсолютную годовую смертность (Stenestrand U., et al., 2005). Более подробно данная ситуация рассмотрена в разделе лечения фибрилляции предсердий.
Рис. 201. Нижне-боковой инфаркт миокарда, трепетание предсердий.
Чаще всего выявляют ускоренный желудочковый ритм, желудочковые экстрасистолии и тахикардии, фибрилляцию предсердий, а также дисфункцию синусового узла и АВ блокаду.
Среди факторов риска нарушений сердечного ритма и проводимости выделяют следующие:
- Некроз/ишемия миокарда.
- Дисфункция левого желудочка.
- Стресс, гиперкатехоламинемия.
- Ваготония.
- Электролитные нарушения.
Для нарушений сердечного ритма и проводимости в условиях сниженного коронарного кровоснабжения характерны частое усиление ишемии миокарда, увеличение дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности, артериальная гипотензия, а также возникновение психоэмоционального стресса и страха смерти.
Таблица 106
Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма при инфаркте миокарда (ACC/AHA, 2004; ESC, 2008)
|
Локализация |
Лечение |
|
Мономорфная ЖТ нетяжелая |
Амиодарон 150 мг вв за 10 мин, повторят 150 мг через 10-15 мин (до 2,2 г/сут) |
|
ЖТ тяжелая, с нестабильной гемодинамикой |
ЭИТ 200-300-360 дж |
|
Полиморфная ЖТ нетяжелая с нормальным QTc |
Нет сердечной недостаточности: бета- блокаторы, соталол, амиодарон, лидокаин есть сердечная недостаточность: амиода- рон, лидокаин |
|
Полиморфная ЖТ нетяжелая с gt;QTc |
Магнезия, калий, лидокаин |
|
ФП без сердечной недостаточности |
Контроль ЧСС: бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем |
|
ФП с сердечной недостаточностью |
Контроль ЧСС: амиодарон, дигоксин |
|
ФП с нарушением гемодинамики, резистентной тахикардией |
ЭИТ 200-300-360 дж |
|
АВБ 2 степени (Мобитц II), 3 степени с гипотензией, сердечной недостаточностью |
Атропин 0,5-1 мг в/в повторять через 3-5 мин (lt;2 мг), допамин начать с 2-5 мкг/кг*мин [200 мг на 250 мл, 15 мл/ч], временная электрокардиостимуляция |
|
Синусовая брадикардия lt;40 в мин, паузы gt;3 сек с гипотензией, сердечной недостаточностью |
Фибрилляция предсердий
ФП встречается у 13-15% пациентов с инфарктом миокарда и развивается чаще при наличии подъема сегмента ST на ЭКГ и у пожилых (Dennis H.L., et al., 2009; Saczynski J.S., et al., 2009). У пациентов с ФП чаще выявляется окклюзия правой коронарной артерии, особенно при недостаточности функции левого желудочка.
При появлении данной аритмии на 79% повышается госпитальная летальность, на 46% растет общая смертность в отдаленном периоде, и в
- раза увеличивается риск инсультов (Saczynski J.S., et al., 2009; Jabre
P., et al., 2011).
Вторичная ФП, развившаяся в острый период инфаркта миокарда, в последующем может и не рецидивировать.
В случае отсутствия серьезных нарушений гемодинамики можно ограничиться контролем ЧСС с помощью бета-блокаторов. Если же имеются показания для кардиоверсии, особенно в тяжелых случаях, то предпочтительнее ЭИТ. Для медикаментозной кардиоверсии применяют амиода- рон, соталол, и, что менее желательно, прокаинамид и пропафенон.
Обычно при инфаркте миокарда проводится активная противотромботическая терапия, которая снижает риск тромбоэмболий и кардиоверсия при необходимости проводится без подготовки.
При сохранении ФП показан варфарин (МНО 2,0-2,5) вместе с аспирином и клопидогрелем на 3-6 мес, далее варфарин + аспирин или клопи- догрел, а после 12 мес - один варфарин с поддержанием уровня МНО в диапазоне 2,0-3,0.
Длительный прием варфарина у пациентов после инфаркта миокарда с ФП снизил на 29% относительную и на 7% абсолютную годовую смертность (Stenestrand U., et al., 2005). Более подробно данная ситуация рассмотрена в разделе лечения фибрилляции предсердий.
Рис. 201. Нижне-боковой инфаркт миокарда, трепетание предсердий.