Течение АВ блокады, прогноз и тактика ведения во многом определяются уровнем нарушения проведения. Чем ниже уровень АВ блокады, тем чаще развивается полная АВ блокада, ниже частота замещающего водителя ритма и тяжелее гемодинамические нарушения.
Нарушение проведения на уровне АВ узла (проксимальная блокада) обычно стабильное и не требует имплантации ЭКС. Брадикардия, обусловленная блокадой на уровне ножек пучка Гиса (дистальная блокада), часто прогрессирует и имеет высокий риск обмороков и внезапной смерти. Нарушение проведения на уровне ствола пучка Гиса имеет промежуточный прогноз.
Оценка уровня нарушения проведения в зависимости от степени тяжести блокады представлена в таблице 75.
Таблица 75
Оценка уровня нарушения проведения при разной степени тяжести АВ блокады (в %)

Тяжесть блокады
АВ узел
ствол пучка Гиса
ножки пучка Гиса

1 степень
47-79
11—13
7—20

2 степень, тип I
72
8
20

2 степень, тип II
—
20—35
65—80

2 степень, 2-3:1
27-33
17—22
50

3 степень (приобретенная)
14—35
14—20
56—72

Уровень блокады определяется лучше всего при внутрисердечном ЭФИ. В неспециализированных учреждениях предположительно уровень АВ блокады может быть оценен неинвазивно с помощью критериев, представленных в таблице 76.
Таблица 76
Диагностика уровня АВ блокады

Параметр
Уровень блокады

Проксимальная
Дистальная

Длительность QRS
(синусового или замещающего ритма)
lt;0,12
gt;0,12

Интервал PR
Варьирует
Стабильный

Влияние атропина на степень блокады
i, =
=, t

Влияние вагусных проб, АТФ
t
=, i

на степень блокады


Частота замещающего ритма
40-50
20-30

Влияние атропина и физических нагрузок на частоту замещающего ритма
t
=

Влияние вагусных проб на частоту замещающего ритма
i
=

Следует осторожно относиться к выводам, полученным в результате косвенной оценки уровня блокады. Описанные в таблице критерии недостаточны для определения локализации нарушения проведения в следующих случаях:
  • АВ блокада 2 степени I типа с широкими QRS.
  • АВ блокада 2 степени II типа с узкими QRS.
  • высокая степень АВ блокады с широкими QRS.
  • АВ блокада 2 степени при скрытых экстрасистолах из пучка Гиса.
  • Недиагностический ответ на вегетативные пробы.


    • Рис. 164. АВ блокада 2 степени, тип 2:1, обусловленная ваготонией. А - исходная ЭКГ, Б - ЭКГ после введения атропина.



К тому же и результаты вегетативных проб могут иногда привести к ошибочной трактовке уровня блокады. Например, после введения атропина небольшое улучшение проведения в АВ и значительное повышение частоты синусового ритма может привести к усилению блокады, характерному для дистального уровня поражения (рисунок 164).
Электрофизиологическое исследование Чреспищеводное исследование
Чреспищеводное исследование позволяет оценить АВ проведение с помощью определения точки Венкебаха при учащающей стимуляции предсердий (норма 120-200 в мин). При программированной стимуляции исследуют эффективный рефрактерный период АВ узла (ЭРП АВУ), составляющий в норме 250-450 мсек. Однако эти показатели имеют значение только для определения скрытого снижения АВ проведения и не позволяют определить уровень нарушения проведения, что значительно ограничивает информативность метода.
Внутрисердечное исследование
Внутрисердечной электрофизиологическое исследование проводится в рентгеноперационной и включает введение под местной анестезией через бедренные и подключичные вены электродов (обычно 2-4) в полости сердца.
На рисунке 165 и в таблице 77 представлены электрограмма пучка Гиса и основные показатели, позволяющие оценить проводящую систему.
Регистрация электрограммы пучка Гиса (гисограммы) позволяет уточнить уровень нарушения проведения и степень блокады, что может решающим образом повлиять на выбор тактики лечения. Кроме того, можно исключить симуляцию АВ блокады при скрытых экстрасистолиях из АВ соединения.

Рис. 165. Электрограммы, записанные в верхнем отделе правого предсердия (HRA) и около пучка Гиса (His).


Таблица 77
Показатели проведения импульсов при внутрисердечном ЭФИ

Показатель
Норма
(мсек)
Проведение

РА
10-45
От синусового узла по предсердиям к АВ узлу

АН
55-130
Внутриузловое

Н
10-25
По стволу пучка Гиса

HV
30-55
По пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пурки- нье





Показания к ЭФИ (ВНОА, 2011)
  1. класс (доказана эффективность)
  1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых в качестве причины симптомов подозревается, но не доказана блокада в системе Гиса-Пуркинье.
  2. Пациенты с АВ блокадой 2-3 степени, у которых симптомы сохранились после установки ЭКС, и у которых в качестве причины симптомов подозревается другая разновидность аритмии.
  1. класс (противоречивые данные об эффективности)
  1. Пациенты с АВ блокадой 2-3 степени, у которых информация об уровне возникновения блокады или о ее механизме, а также о реакции на фармакологические, либо другие влияния могут оказать помощь в выборе терапии или оценке прогноза.
  2. Пациенты с преждевременными сливными деполяризациями АВ соединения, которые рассматриваются в качестве причины проявлений АВ блокады 2-3 степени (ложная АВ блокада).