Несмотря на имеющиеся отличительные признаки, диагностика инфаркта миокарда при БНПГ, особенно левой ножки, остается трудной задачей. Например, по данным исследования M.G.Shlipak с соавт. (1999), при БЛНПГ электрокардиографические признаки позволили диагностировать инфаркт миокарда лишь в 30% случаев.
В настоящее время рекомендуют проводить тромболизис всем пациентам при наличии ангинозных болей и новой или предположительно новой БНПГ, скрывающей изменения сегмента ST.
Заметим, что около половины инфарктов миокарда с БЛНПГ развивается без ангинозных болей и таким пациентам часто не проводится адекватное лечение (Shlipak M.G., et al., 2000). При наличии БНПГ чаще встречается дисфункция левого желудочка, выше госпитальная и отдаленная (1-5 лет) летальность, хотя этот признак не является независимым (Brilakis E.S., et al., 2001).
Выявление даже предположительных признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, может помочь в оптимальном ведении пациентов. Ведь активность маркеров некроза в крови возрастает только через несколько часов от начала инфаркта миокарда, а клинические проявления могут быть нетипичными.
Отметим, что наряду с описанными ниже признаками инфаркта миокарда при БНПГ, важное значение имеет временная динамика изменений на ЭКГ и сравнение изменений с ЭКГ до появления симптомов.
В случае преходящей БНПГ удается увидеть признаки поражения миокарда в нормальных комплексах (рисунок 210). Важно знать, что перемежающаяся БЛНПГ иногда сопровождается отрицательным зубцом Т, который обусловлен нарушениями реполяризации («память зубца Т») и не связан с ишемией миокарда. В этих случаях отрицательный зубец Т может сохраняться в течение нескольких часов и даже дней после исчезновения БЛНПГ.
Диагностика при блокаде левой ножки пучка Гиса
На рисунке 214 представлены ЭКГ с БЛНПГ и доказанным инфарктом миокарда.
В отведениях V1-4 характерны следующие признаки септального и переднего инфаркта:
  • депрессия сегмента ST gt;1 мм, отрицательный зубец Т,
  • подъем куполообразного сегмента ST gt;5-7 мм,
  • зубцы QS, q, Q,
  • снижение амплитуды зубцов R в отведениях V3-4, по сравнению с отведениями V1-2.

Для бокового инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведениях V5-6:
  • подъем сегмента ST gt;1 мм,
  • зубец q, Q,
  • (Зубец Q нередко встречается при выраженной гипертрофии или неспецифическом фиброзе левого желудочка без инфаркта миокарда),
  • глубокий зубец S,
  • очень низкий зубец R,
  • ранняя зазубрина (первые 30 мсек) на восходящем колене зубца R - эквивалент q, Q.

Для нижнего инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведениях II и III:
  • депрессия сегмента ST gt;1 мм при доминирующем зубце Q или S,
  • значительный подъем куполообразного сегмента ST (gt;5-7 мм),
  • qR или QR,
  • Qs во II отведении,
  • ранняя зазубрина (первые 30 мсек) на восходящем колене зубца R - эквивалент q, Q.

Важное значение приобретает диагностика инфаркта миокарда при БЛНПГ в связи с необходимостью экстренного восстановления коронарного кровотока. В этой связи рекомендуют следующие критерии инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007; AHA/ACCF/HRS, 2009):
  • tST gt;1 мм в отведениях +QRS,
  • ^ST gt;1 мм в отведениях V1-3,
  • tST gt;5 мм в отведениях с -QRS.

Конкордантный подъем сегмента ST gt;1 мм чаще (71% vs 44%) у пациентов с предположительно новой БЛНПГ ассоциируется с документированным инфарктом миокарда с окклюзией коронарной артерии, чем в случаях отсутствия данного феномена (Lopes R.D., et al., 2011). Эти данные поддерживают тактику эестренной реперфузии, предпочтительно инвазивной.


Рис. 214. Слева: передне-перегородочный инфаркт миокарда при БЛНПГ. Справа: распространенный передний инфаркт миокарда при
БЛНПГ.




Рис. 215. Пациент М., слева картина БЛНПГ от 12.01.2011, справа - ЭКГ от 26.01.11 с клиникой отека легких, фибрилляции желудочков, повышением уровня тропонина Т. Однако при аутопсии признаков некроза миокарда не выявлено.


Диагностика при блокаде правой ножки пучка Гиса
На рисунках 218-221 представлены ЭКГ с доказанным инфарктом миокарда и наличием картины БПНПГ. Обычно кровоснабжение ПНПГ и перегородочной области осуществляется одной коронарной артерией (правой коронарной артерией или передней нисходящей ветвью левой коронарной артерии), поэтому перегородочный инфаркт миокарда и БПНПГ часто сочетаются. В этом случае отмечается подъем сегмента ST gt;1 мм в отведениях V1-2, Зубец Q в этих отведениях не является надежным признаком.

Рис. 216. Преходящая полная БЛНПГ. В нормальных комплексах отведений V1-3 видны отрицательные зубцы Т, обусловленные субэндокардиальным инфарктом миокарда.


Для переднего инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведениях V3-4:
  • подъем сегмента ST gt;1 мм,
  • зубец Q, QS.

Для бокового инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведении V5-6:
  • подъем сегмента ST gt;1 мм,
  • депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т,
  • выраженный зубец Q (QRS, QrS): амплитуда gt;15% от амплитуды зубца R, ширина gt;30 мсек.

Для нижнего инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведении II:
  • подъем сегмента ST gt;1 мм,


зубец Q (исключить слабо выраженный r).









полной БПНПГ.

Рис. 221. Субэндокардиальный передний инфаркт миокарда на фоне
БПНПГ от 14.04.95.