В основном ЭФИ показано при наличии неясных обмороках с заболеванием сердца (таблица 97).
Показания к ЭФИ (ВНОА, 2011)
Пациенты с возможным структурным заболеванием сердца и обмороками, причина которых остается неясной после тщательного обследования.
Пациенты с повторными обмороками неясной природы, не имеющие структурного заболевания сердца, с отрицательным результатом тилт- теста - пробы, проводимой на столе с изменяющимся углом наклона.
Индукция устойчивой мономорфной ЖТ или НЖТ, выявление блокады на уровне системы Гиса-Пуркинье или признаков дисфункции синусового узла могут иметь диагностическое и прогностическое значение при необъяснимых обмороках. Положительным результатом ЭФИ считают следующие ситуации:
- КВВФСУ gt;1000 мсек,
Заметим, что индукция ФП, трепетания предсердий, неустойчивой ЖТ, полиморфной ЖТ или ФЖ при агрессивном протоколе стимуляции могут быть неспецифическими признаками и должны трактоваться осторожно.
В общем, среди пациентов без органического заболевания сердца и нормальной ЭКГ диагностическая ценность ЭФИ низкая, поэтому предпочтение отдают пассивному ортостатическому тесту.
Напротив, у пациентов с органическим поражением сердца наиболее вероятной причиной обмороков является аритмия. Диагностическая ценность ЭФИ в этом случае повышается с 10% до 50%. Чаще всего выявляется ЖТ, реже дистальная блокада и дисфункция синусового узла.
Выбор методов диагностики обмороков
Обследование пациентов с неуточненными обмороками может включать множество методов, нередко весьма дорогостоящих, с различной информативностью (таблица 98).
Таблица 98
Информативность методов диагностики причин синкоп (ВНОК, 2011)
Диагностическая
ценность
Анамнез и физикальное обследование Стандартная ЭКГ
(Kapoor W.N., 1990-1992; Krahn A.D., et al., 1997- 2003; Linzer M., et al., 1997).
Стоимость диагностики обмороков может колебаться от 529$ до 73260$ (Krahn A.D., et al., 1999). В связи с большим числом причин обмороков и высокой стоимостью диагностики есть необходимость оптимизировать выбор диагностических тестов при неуточненных обмороках.
При органическом заболевании сердца в первую очередь нужно провести эхокардиографию, 48-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ и стресс-тест. Высокая вероятность аритмической природы обморока в этой ситуации подтверждает исследование B.Knight и соавт. (1999), показавших эффективность имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией и необъяснимыми обмороками.
У пациентов старше 60 лет вначале рекомендуется синокаротидная проба и далее обследование аналогично ситуации с заболеванием сердца.
Если не предполагается заболевания сердца, то рекомендуется провести пассивный ортостатический тест, далее консультацию психиатра и событийное мониторирование ЭКГ («loop-recorder»).
Показания к ЭФИ (ВНОА, 2011)
- класс (доказана эффективность)
Пациенты с возможным структурным заболеванием сердца и обмороками, причина которых остается неясной после тщательного обследования.
- класс (противоречивые данные об эффективности)
Пациенты с повторными обмороками неясной природы, не имеющие структурного заболевания сердца, с отрицательным результатом тилт- теста - пробы, проводимой на столе с изменяющимся углом наклона.
Индукция устойчивой мономорфной ЖТ или НЖТ, выявление блокады на уровне системы Гиса-Пуркинье или признаков дисфункции синусового узла могут иметь диагностическое и прогностическое значение при необъяснимых обмороках. Положительным результатом ЭФИ считают следующие ситуации:
- устойчивая мономорфная ЖТ,
- КВВФСУ gt;1000 мсек,
- интервал HV gt;90 мсек,
- спонтанная или индуцированная дистальная блокада,
- НЖТ с артериальной гипотензией.
Заметим, что индукция ФП, трепетания предсердий, неустойчивой ЖТ, полиморфной ЖТ или ФЖ при агрессивном протоколе стимуляции могут быть неспецифическими признаками и должны трактоваться осторожно.
В общем, среди пациентов без органического заболевания сердца и нормальной ЭКГ диагностическая ценность ЭФИ низкая, поэтому предпочтение отдают пассивному ортостатическому тесту.
Напротив, у пациентов с органическим поражением сердца наиболее вероятной причиной обмороков является аритмия. Диагностическая ценность ЭФИ в этом случае повышается с 10% до 50%. Чаще всего выявляется ЖТ, реже дистальная блокада и дисфункция синусового узла.
Выбор методов диагностики обмороков
Обследование пациентов с неуточненными обмороками может включать множество методов, нередко весьма дорогостоящих, с различной информативностью (таблица 98).
Таблица 98
Информативность методов диагностики причин синкоп (ВНОК, 2011)
Диагностическая
ценность
Анамнез и физикальное обследование Стандартная ЭКГ
|
Холтеровское мониторирование |
6-25% |
|
Имплантируемые мониторы |
43-88% |
|
ЭФИ без органический болезней сердца |
11% |
|
ЭФИ с органическими болезнями сердца |
49% |
|
Пассивный ортостатический тест |
11-87% |
|
Неврологические тесты |
0-4% |
(Kapoor W.N., 1990-1992; Krahn A.D., et al., 1997- 2003; Linzer M., et al., 1997).
Стоимость диагностики обмороков может колебаться от 529$ до 73260$ (Krahn A.D., et al., 1999). В связи с большим числом причин обмороков и высокой стоимостью диагностики есть необходимость оптимизировать выбор диагностических тестов при неуточненных обмороках.
При органическом заболевании сердца в первую очередь нужно провести эхокардиографию, 48-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ и стресс-тест. Высокая вероятность аритмической природы обморока в этой ситуации подтверждает исследование B.Knight и соавт. (1999), показавших эффективность имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией и необъяснимыми обмороками.
У пациентов старше 60 лет вначале рекомендуется синокаротидная проба и далее обследование аналогично ситуации с заболеванием сердца.
Если не предполагается заболевания сердца, то рекомендуется провести пассивный ортостатический тест, далее консультацию психиатра и событийное мониторирование ЭКГ («loop-recorder»).