Поскольку бронхиальная астма является заболеванием прежде всего бронхов, то ингаляционный путь введения лекарственных средств в настоящее время признан предпочтительным. Такой способ введения обеспечивает непосредственное проникновение препаратов в места действия и, в результате — повышение их эффективности. Одновременно это позволяет избежать или уменьшить побочные симптомы, связанные с системным приемом препаратов. Большинство лекарственных средств, которые применяются при лечении БА, выпускаются в форме ингаляторов, содержащих препарат в виде а) дозированного аэрозоля; б) в виде сухого порошка.
Дозированные аэрозоли (аэрозольные баллончики) (рис. 36). В аэрозольных баллончиках лекарственные средства содержатся в виде суспензии в сжиженной смеси под давлением рабочих газов. Такие дозированные распылители закрываются специальными клапанами, освобождающими при приведении их в действие точно заданное количество смеси из рабочих газов и медикамента. Вследствие мгновенного выделения газа в воздух отдельные частички высвобождаются из смеси и ингалируются при вдохе пациента. При пользовании дозированными аэрозолями очень важным моментом является правильное выполнение техники ингаляций (рис. 36). Установлено, что даже при правиль-
-
Снимите защитный колпачок и встряхните' ингалятор. - Плавно выдохните.
- Обхватите мундштук губами и начните медленно и глубоко вдыхать, нажмите на балончик и продолжайте глубокий вдох.
- Задержите дыхание приблизительно иПО с.
- Подождите 30 с перед второй ингаляцией.
ном дыхательном движении (ингаляция во время глубокого вдоха с последующей задержкой дыхания на определенное время) внутрь бронхов проникает все же лишь 30—35% лекарственного препарата, а при ином маневре дыхания (подача вещества до вдоха) — лишь около 15%. Поэтому необходимо, чтобы врач (или другой медицинский персонал) подробно объяснили пациенту, как следует обращаться с дозированными аэрозолями.
Для больных, которые испытывают затруднения при пользовании ингалятором, содержащим дозированный аэрозоль, предлагается использовать "спейсер" — специальное устройство, которое облегчает доставку расширяющего средства. При применении "спейсера" лекарственное средство, выбрасывающееся из ингалятора, попадает в специальную камеру, в которой частички препарата находятся в форме суспензии, в течение 3—5 с. За это время больной успевает ингалировать лекарственное средство.
Спейсеры гасят скорость частиц лекарственного средства в момент его выброса из ингалятора, при этом уменьшается раздражающее действие аэрозоля, которое может способствовать появлению кашля. При использовании "спейсера" уменьшается также оседание препарата на слизистой оболочке полости рта и ротовой части глотки, уменьшается кашель, а также вероятность развития кандидоза полости рта.
На рис. 37 показаны два варианта "Спейсеров", которых в настоящее время существует более десятка разных видов, а на рис. 38 дан общий вид одного из вариантов "Спейсеров" (волюматика) и приведена методика его применения для больных, которые при этом не нуждаются в посторонней помощи.
Рис. 37. ВариантьГСпейсеров" {а, б).
Дополнительными приспособлениями при применении дозировочных ингаляторов являются "Синхронер" и "Аутохалер".
"Синхронер "представляет мини-спейсер, срезанный сверху для на-
- Снимите крышечку с ингалятора, встряхните его. Затем вставьте ингалятор в специальное отверстие прибора.
-
Возьмите мундштук в рот. - Нажмите на баллончик для получения дозы препарата.
- Начните медленный и глубокий вдох.
- Задержите дыхание на 10 с, а затем выдохните в мундштук.
- Вдохните еще раз, но не нажимая на баллончик.
- Выньте прибор изо рта.
- Подождите 30 с перед приемом следующей ингаляционной дозы.
Рис. 38. Методика применения “Спейсера” (волюматика).
блюдения самим пациентом за распылением газа в момент вдоха, что позволяет контролировать правильность маневра вдоха (рис. 39).
-
Снимите с "Синхронера" колпачок. - Откройте синхронер.
- При полном открытии "Синхронера" вы услышите щелчок.
- Удерживая синхронер на достаточном расстоянии ото рта, плавно вдохните. Во избежание образования конденсата и блокирования струи аэрозоля, не выдыхайте через "Синхронер".
- Запрокинув голову назад и удерживая "Синхронер", вставьте мундштук в рот и плотно обхватите его губами.
- Начните медленный и глубокий вдох, нажмите на металлический баллончик и продолжайте вдох.
- Выньте "Синхронер" изо рта задержите дыхание на 10 с (или как можно дольше), а затем сделайте медленный выдох.
Рис. 39. Методика применения "Синхронера".
"Аутохалер" — приспособление, подающее аэрозоль пациенту из дозировочного баллончика после начала вдоха . (срабатывает устройство после начала вдоха) (рис. 40). Они, к сожалению, исключают использование спейсеров. "Аутохалер" разработан для распыления бек- лометазона дипропионата (фирма "Asta Medica"), "Синхронер" предназначен для проведения ингаляций с Тайледом (фирма "Rhone-Poulenc Rorer"). -
Порошковые распылители. В ингаляторах, содержащих сухой порошок, не используется фреон в качестве газа-вытеснителя. Эти инга-
- Откройте защитный мундштук и откиньте его назад.
-
Держа ингалятор вертикально поднимите рычажок, затем встряхните баллончик. - Плавно выдохните. Держите ингалятор вертикально. Возьмите мундштук в рот, сомкните губы вокруг него (не блокируйте воздушное отверстие на дне Аутохалера).
- Выдыхайте ровно и не прекращайте дыхание, когда раздастся щелчок и после щелчка продолжайте глубокое дыхание.
- Задержите дыхание на 10 с.
- Держа ингалятор вертикально опустите рычажок. Подождите 60 с перед другой ингаляцией.
- Рычажок должен быть поднят (“on”) перед каждой ингаляцией и опущен вновь ("off') после нее. В другом положении прибор не работает.
Рис. 40. Методика применения "Аутохалера".
ляторы по эффективности не уступают стандартным ингаляторам, содержащим дозированный аэрозоль. Ингаляторы, содержащие сухой порошок, используются несколько иначе, чем те, которые содержат дозированный аэрозоль, и в целом более просты в использовании.
Применение порошковых распылителей имеет по сравнению с дозированными ингаляторами то преимущество, что частички препарата ингалируются постепенно за счет вдоха пациента. Они меньше оседают в ротовой части глотки в связи с отсутствием большого ускорения, которое наблюдается при высвобождении частиц из аэрозольных
-
Поставьте "Спинхалер" вертикально и раскройте. - Положите капсулу цветным концом в чашечку пропеллера.
- Соедините части "Спинхалера" и несколько раз поднимите и опустите серую муфту. Это движение прокалывает капсулу.
- Выдохните, запрокиньте голову и возьмите "Спинхалер" в рот.
- Вдохните как можно быстрее и глубже.
- Выньте "Спинхалер" изо рта и задержите дыхание на 10 с. .
баллончиков. Кроме того, исключено токсическое действие фреонов на слизистую оболочку дыхательных путей, что неизбежно при использовании дозированных баллончиков.
Для эффективного введения дозы порошка в легкие используют три ингалятора наиболее распространенных конструкций: капсульный "Спинхалер", блистерный "Дискхалер" и дозирующий "Турбохалер".
В ингаляторе "Спинхалер" (рис. 41) желатиновую капсулу, содержащую разовую дозу лекарственного препарата, устанавливают в держатель на оси свободно вращающейся миниатюрной турбины и прокалывают металлическими иглами. При вдохе через ингалятор турбина раскручивается воздушным потоком, в который через отверстия в стенках капсулы попадает порошок лекарственного препарата. В процессе столкновения частичек порошка с лопастями турбины и стенками воздушного канала происходит разрушение агрегатов и образование респирабельной (годной для дыхания) фракции частиц. К основным недостаткам данной конструкции следует отнести неполный выход (50%) содержимого капсулы в процессе ингаляции и возможность попадания осколков желатиновой капсулы в дыхательные пути человека. Спинхалер фирмы "Rhone-Poulenc Rorer" используют для ингаляций интала.
В ингаляторе "Дискхалер ” (рис. 42) используются блистеры — диски из алюминиевой фольги с аксиально выполненными углублениями для разовых доз, которые заполнены порошком и герметично запечатаны вторым слоем фольги. После установки диска в ингалятор ячейка, содержащая разовую дозу, прокалывается иглой, а порошок высыпается из ячейки в приемник, от-
-
Снимите крышку мундштука. Затем снимите белую крышку и осторожно вытащите белый выступ до конца. - Положите диск из фольги блистерами внутрь, в • колесо и возвратите выступ в
. исходное положение.
- Возвращением выступа в исходное положение поворачивается диск. Блистер попадает в
специальное "окошечко". Если диск имеет 8 доз, то вращайте диск до цифры 8. Разместив правильно диск, вы всегда знаете, сколько доз осталось.
- Держа "Дискхалер" на горизонтальном уровне, поднимите иглу и проткните ею до конца блистер. Опустите иглу.
- Держа "Дискхалер" в горизонтальном положении, плавно выдохните и возьмите мундштук в рот. Только не закройте специальное воздушное отверстие сбоку на мундштуке^ Вдохните ртом как можно быстрее и глубже.
- Достаньте "Дискхалер" изо рта и задержите дыхание на 10 с.
бохалер" вертикально и поверните нарезку вперед, а затем до конца назад.
-
Плавно выдохните, обхватите мундштук губами и вдохните как можно глубже. - Достаньте "Турбохалер" изо рта и задержите дыхание на 10 с.
Рис. 43. Методика применения "Турбохалера".
куда при вдохе вводится в дыхательные пути человека. Недостатком этой конструкции является отсутствие такого важного узла, как диспергатор, предназначенного для разрушения агрегатов частиц порошка. Это обусловливает низкий выход частиц, достигающих нижних отделов трахеобронхиального дерева. Ингалятор "Дискхалер" применяют для введения сальбутамола (Вентодиск) и бекламетазона дипропионата — (Бекодиск) (фирма "Glaxo Wellcome").
Ингалятор "Турбохалер" (рис. 43) содержит бункер с порошком, выполненный в виде подвижного диска с дозирующими отверстиями, и диспергатор в виде спиральной вставки в воздушном канале. При вдохе через ингалятор воздушный поток проходит через дозирующие отверстия и увлекает с собой частицы порошка, которые поступают в диспергатор, где в результате многочисленных столкновений между собой и со стенками воздушного канала происходит разрушение агрегатов и формирование респирабельной фракции. К недостаткам этого устройства следует отнести большую величину потерь респирабельной фракции в полости рта, обусловленную сильной закрученностью воздушного потока. Под действием центробежной силы частицы порошка совершают дрейфовое движение в радиальном направлении и оседают на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. При этом потери могут быть очень велики. Так, частицы размером 5—10 мкм оседают полностью, а размером 3 мкм — приблизительно на 50%. "Турбохалер" применяется для подачи пульмикорта и бриканила (фирма "Asta").
Российский ингалятор "Циклохалер"включает сменную капсулу с порошком, дозатор, выполненный в виде подвижной пластины с дозирующей лункой, и диспергатор в виде прямоточного циклона с тангенциальным ходом воздушного потока, в основании которого имеется отверстие для ввода дозы порошка, а на выходе установлен пластинчатый раскручиватель воздушного потока. В процессе ингаляции воздушный поток поступает в циклон через тангенциальные сопла. Вихревое течение воздуха, возникающее в циклоне, через отверстие в
основании протекает в дозирующую лунку. Частицы порошка увлекаются потоком в циклон, где происходит разрушение агрегатов и формирование респирабельной фракции. При выходе из циклона аэрозольный поток проходит через раскручиватель, где происходит резкое торможение вращательного движения потока и дополнительное диспергирование частиц в результате их инерционных столкновений с пластинками раскручивателя. Эффективность российской конструкции не уступает образцам дальнего зарубежья — в нижние отделы бронхиального дерева поступает не менее 50% от исходно ингалируемой дозы, причем дисперсность активного компонента находится в пределах 1—10 мкм (не менее 90% массы), а размер частиц наполнителя составляет 400 мкм, что обусловливает их оседание в более верхних отделах дыхательной системы. "Циклохалер" предназначен для ингаляции сальбена и бенакорта (российские сальбутамол и будесонид). Предполагается использовать его и для тровентола (российский аналог атровента).
Исследования седиментации частиц диаметром 6 мкм показали, что основная их часть оседает в бронхах диаметром более 0,8 мм (бронхи до 12-го порядка), тогда как теоретически они должны достигать бронхов диаметром 0,4 мм (бронхи 16-го порядка). При всех типах бронхиальной обструкции место оседания медикаментов смещается в сторону проксимальных отделов бронхиального дерева. Лишь медленный вдох при этом позволяет частицам аэрозоля достигнуть пораженных участков бронхиального дерева.
Частицы диаметром более 10 мкм полностью оседают в глотке и во рту, диаметром 7 мкм — на 60% в глотке и во рту, лишь при диаметре частиц не более 5 мкм преобладает оседание их в гортани, трахее и бронхах.
Чем быстрее пациент делает вдох, тем большая часть аэрозоля задерживается во рту, глотке и крупных бронхах. При быстром вдохе аэрозоль хуже проникает в пораженные участки бронхиального дерева. Отсюда следуют рекомендации по дыхательному маневру в период ингаляции: необходимо произвести медленный глубокий вдох до достижения максимально возможного объема легких, последующую задержку дыхания на 5—10 с и затем быстрый выдох. . Подобная техника приводит к максимально возможному оседанию аэрозоля внутри бронхов.
В заключении перечислим еще раз препараты, которые используются для лечения бронхиальной астмы.
Противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды (ГКС) — беклометазона дипропионат (беклофорт, альдецит, бекломет, бекотид, беконазе и др.), флунизолид (ингакорт, кеналог и др.), будезонид (пуль- микорт, гаракорт и др.); триамцинолон (беклокорт, триакорт, азма- корт и др.), флютиказона пропионат (фликсотид и др.).
Кромогликаты натрия (интал, ломудал, кромолин, кромоген, хай- кром и др.).
Недокромил натрия (тайлед). При ингаляционном введении в 4— 10 раз превосходит кромогликаты натрия по способности предотвращать бронхоспазм.
Бронхолитические средства.
Бета2-адреномиметики ингаляционные короткого действия.
Орципреналина сульфат (алупент, астмопент и др.), гексопреналин (гипрадол). Длительность действия препарата 3—5 ч.
Сальбутамол (альбутерол, вентолин, асматол и др.). Ингаляции препарата рекомендуется использовать эпизодически для купирования приступов удушья.
Фенотерол (беротек, арутерол и др.). По длительности эффекта (7— 8 ч) — превышает другие препараты, считается более эффективным и менее токсичным.
Бета2~адреномиметики ингаляционные длительного действия
Сальметерол (серевент).
Формотерол (форадил).
Тербуталин (бриканил, бретин и др.).
Бета2-адрен.омиметики таблетированные
Сальбутамол (волмакс, вентолин и др.).
Тербуталин (бриканил, бретин и др.).
Кленбутирол (спиропент и др.).
Необходимо осторожно использовать препараты этой группы у лиц пожилого возраста, страдающих ИБС, гипертонической болезнью.
Противопоказано применение препаратов этой группы у больных тиреотоксикозом, при наличии судорожной готовности.
Метилксантины. Применяются перорально и парентерально. Препараты теофиллина короткого действия (максимальная концентрация достигается через 30—60 мин после приема). — эуфиллин (аминофил- лин, диафиллин, синофиллин и др.) используются для получения быстрого эффекта.
При длительном лечении предпочтительнее применять препараты пролонгированного действия — теофиллин ангидрид (теодур, теопэк, дурофиллин и др.).
Антихолинергические средства
Обычно применяются аэрозольные производные атропина, лишенные нежелательных побочных действий.
Ипратропиум бромид (атровент, арутропид и др.). — пролонгированное профилактическое средство; более эффективен у пожилых людей независимо от формы бронхиальной астмы.
Окситропиум бромид (вентилат) — препарат более длительного действия.
Комбинированные препараты
Беродуал — фенотерол (беротек) и ипратропиум бромид (атровент). Комбинированное введение при помощи "Спейсера" может оказать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем при применении каждого из составляющих его препаратов в отдельности.
Дитек — комбинация кромогликат Натрия и фенотерола.
Бекловент — комбинация беклометазона и сальбутамола.