Наиболее важными этапами, позволяющими выявить причину крапивницы и ангионевротического отека являются сбор анамнеза и физическое обследование больного. В некоторых случаях по одному виду высыпаний можно определить причину заболевания. Так, например, для холинергической крапивницы классическими являются интенсивно зудящие волдыри размером 1—2 мм, которые располагаются на обширной эритематозной основе; для дермографизма характерны линейные волдыри; для солнечной или холодовой крапивницы — наличие высыпаний, появляющихся на ограниченных участках тела, подвергшихся воздействию причинного фактора.
В случае острых крапивницы и ангионевротического отека довольно часто причину заболевания можно выявить из анамнеза без проведения специфических исследований. Если предполагается, что у больного в основе крапивницы лежит истинно аллергическая реакция на пищевые продукты, лекарственные средства или другие аллергены, необходимо провести кожное тестирование с помощью prick-теста. Отрицательный результат в этих случаях не менее важен чем положительный, так как позволяет исключить риск развития анафилактического шока на эти аллергены.
У больных с хронической крапивницей, напротив, анамнез менее информативен в плане выявления причины заболевания. Определение общего и специфического IgE, а также проведения кожного тестирования также редко поможет выявить причину хронической крапивницы.
При сборе анамнеза важно обращать внимание на характер высыпания, выраженность зуда, длительность эпизода, его тяжесть.
Необходимо определить, существует ли взаимосвязь' между крапивницей и воздействием физических факторов. Следует очень внимательно расспросить больного о его диете, что поможет выявить пищевые продукты, содержащие в большом количестве натуральные салицила- ты (цитрусовые, косточковые, фрукты, ягоды, томаты, перец, чай, мята, мед и др.), консерванты (бензоаты, сульфиты), красители, натуральные амины.
Из анамнеза можно выяснить, не увлекается ли больной бесконтрольным приемом таких препаратов, как анальгетики или витаминные добавки, которые могут содержать аспирин или красители.
Обследование больных с хроническими крапивницей и ангионевротическим отеком должно быть всесторонним и включать следующее:
- Определение антиядерных и антитиреоидных аутоантител;
- Определение криоглобулинов и холодовых агглютининов;
- Определение уровня СЗ и С4;
- Развернутый анализ крови (анемия — СКВ, лимфопения — СКВ, эозинофилия — паразитарная инфекция);
- Определение СОЭ и С-реактивного белка— (уртикарный васкулит);
- Выявление вируса гепатита В и вируса Эпштейна — Барра;
- Функциональные печеночные пробы;
- Анализ кала (гельминты, дисбактериоз);
- Рентгенография грудной клетки;
- Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит;
- Анализ мочи.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между крапивницей и почесухой (пруриго), которую иногда отождествляют со стойкой хронической крапивницей, мастоцитозом (пигментная крапивница), многоформной экссудативной эритемой (синдром Стивенса — Джонсона), дерматозом Дюринга, паразитарными заболеваниями кожи (чесотка, демодикоз) и некоторыми другими кожными заболеваниями.
Дифференциальная диагностика проводится между отеком Квинке и микседемой, дерматомиозитом, компрессионным синдромом средостения, врожденной слоновостью (синдром Мейжа). Нередко ошибочно за отек Квинке принимаются патологические состояния (заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания почек), которые протекают с диффузной пастозностью и отеками, на что нужно обращать внимание при постановке диагноза.
Лечение. Идеальным вариантом лечения при крапивнице и ангионевротическом отеке является элиминация или избегание причинного агента, если он обнаружен. Обычно это относится к тем случаям заболевания, в этиологии которых определяющую роль играют продукты питания, лекарственные средства, ингаляционные аллергены, а также другие вещества, с которыми контактирует больной.
Необходимо помнить, что ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства имеют перекрестные свойства. Поэтому, если у больных причиной развития крапивницы является какой-либо препарат из указанных выше групп, то их этиотропное лечение будет сводиться к элиминации следующих препаратов: анальгин, пенталгин, баралгин, андипал, парацетамол, ацетилсалициловая кислота, цитрамон, седалгин, аскофен, бутадион, бруфен, ибу- профен, вольтарен, индометацин, метиндол, пресоцил и др. Известно также, что во многих продуктах содержатся природные салицилаты, что может быть причиной развития крапивницы у таких больных. Такие продукты должны быть исключены из рациона питания. К ним относятся малина, клубника, земляника, виноград, яблоки, вишня, персики, абрикосы, слива, томаты, картофель, морковь, огурцы. Кроме того, таким больным следует избегать продуктов питания, при изготовлении которых в качестве консерванта используются салицилаты.
Известно, что более, чем у 50% больных с крапивницей и ангионевротическим отеком, несмотря на всестороннее клиническое и лабораторное обследование, выявить причину заболевания не удается. Нередко в таких случаях при подозрении на пищевые продукты прибегают к элиминационным диетам, и они могут быть использованы как терапевтический, так и диагностический инструмент.
Существуют разные подходы к проведению элиминационных диет. Приведем описание одной из них в изложении В. И. Пыцкого и соавт. (1999).
Больного с признаками крапивницы госпитализируют и назначают полное голодание на 3—5 суток с приемом воды до 1,5 л в сутки, ежедневные очистительные клизмы, двухразовый душ, легкую физическую зарядку. Перед голоданием назначается однократно солевое слабительное (например карловарская соль — 1ст. ложка в 1/2 стакана воды комнатной температуры или магния сульфат — 30 г соли разводят в 1/2 стакана теплой воды или др.). Следует помнить о противопоказаниях к назначению голодания.
Абсолютные противопоказания:.
- туберкулез в стадии обострения;
- заболевания крови;
- сепсис; ,
- злокачественные опухоли.
Относительные противопоказания:
- сопутствующие острые воспалительные процессы (острая или хроническая пневмония, гнойный обструктивный бронхит, ангины, ОРВИ и т. д.);
- недостаточность кровообращения, почечная недостаточность, заболевания эндокринной и гепатобилиарной систем в стадии декомпенсации;
- обострение психических заболеваний;
- беременность и период лактации;
- гормонозависимость.
Оценка элиминационной пробы проводится по данным клинического осмотра. При положительном эффекте элиминации исчезают или значительно уменьшаются симптомы заболевания, прекращаются новые высыпания. .
На фоне исчезновения или улучшения заболевания можно начать проведение провокационных проб с целью выявления вызывающего крапивницу продукта.
Питание больного начинается с одного вида продукта, который принимают утром натощак в количестве 100 г и в последующем по 200 г 4 раза в день в течение 2 суток. Через каждые 2 дня к ранее назначенному продукту добавляется новый (в чистом виде) на двое суток, при этом каждый раз утром натощак проводится провокационный пероральный тест с вновь подключенным продуктом. Начинают исследование с овощей, например с картофеля, затем через 2 дня добав- ' ляют морковь, в последующем — молочные продукты, хлебные изделия, говядину, рыбу, курицу или яйцо; и в последнюю очередь исследуются те продукты, которые по данным анамнеза обусловливали обострение заболевания. Появление свежих высыпаний в виде волдырей после приема какого-либо исследуемого продукта подтверждает этиологическую значимость данного продукта в развитии крапивницы. В тот день назначаются голодание, питьевой режим, очистительные клизмы без применения медикаментов. Утром следующего дня после исчезновения высыпаний проводится провокационный пероральный тест с другим, новым, ранее неисследованным продуктом. При этом последующие двое суток разрешается употреблять прежде исследованные и хорошо переносимые продукты с вновь подключенными. Таким образом, в стационаре подбираются 7—8 пищевых продуктов (картофель, морковь, хлеб, молоко, говядина, рыба и т. д.), а остальные по этому же принципу — в амбулаторных условиях с введением новых пищевых продуктов не чаще, чем 1 раз в 3 дня. При выявлении причинных продуктов они (а также все другие продукты имеющие с ними перекрестные свойства) должны быть исключены (элиминированы) из диеты больного. При проведении элиминационной диеты и особенно при оценке ее результатов чрезвычайно важно учитывать наличие в пищевых продуктах салицилатов, красителей и консервантов.
При наличии противопоказаний к проведению голодания назначают другие варианты элиминационной диеты, например вариант № 1 — отварная говядина с бульоном и хлеб или вариант № 2 — молочные продукты и хлеб. Такие элиминационные диеты назначаются на более продолжительный срок — 7—10 дней и сопровождаются теми же процедурами, что и полное голодание.
В тех случаях, когда предполагают, что причиной крапивницы является лекарственный препарат, отменяеют всю плановую медикаментозную терапию, назначают голодание, на 1—3 суток, солевое слабительное (однократно), очистительные клизмы (2 раза в день) в течение 3 дней и душ 2 раза в день, прием воды 2 л в сутки.
При развитии крапивницы и ангионевротического отека на парентеральное введение лекарственного препарата (как и других реакций) показано, если это возможно, наложение жгута выше места инъекции и обкалывание его раствором адреналина (0,1% — по 0,5 мл подкожно).
При установлении причинного лекарственного препарата он и другие вещества, имеющие с ним перекрестные свойства, должны быть пожизненно запрещены к использованию у данного больного. Очень важно помнить, что у такого больного впредь назначение любых лекарственных средств должно быть очень осторожным, строго по жизненным показаниям, после предварительного аллергологического обследования, не допуская при этом полипрагмазию.
Патогенетическая терапия больных с крапивницей и ангионевротическим отеком включает назначение антигистаминных препаратов (подробнее о препаратах см. соответствующую главу).
Антигистаминные препараты назначают до получения терапевтического эффекта в основном, у тех больных, у которых не удается выявить причину заболевания, а стало быть и провести элиминационную терапию. В случае высыпания сильно зудящих элементов (например, при холинергической крапивнице) возможно назначение антигистаминных препаратов 1-го поколения на ночь. Из антигистаминных препаратов 2-го поколения противозудный эффект наиболее выражен у цетиризина и лоратадина. Установлена выраженная эффективность ципрогептидина при холодовой крапивнице. Цетиризин, обладая способностью подавлять раннюю и позднюю фазы аллергических реакций, выявил достаточно высокую эффективность при лечении крапивницы и ангионевротического отека, индуцированной механическим давлением. Следует помнить о значительных индивидуальных разбросах в эффективности антигистаминных препаратов.
При лечении больных с хроническими крапивницей (в частности, холодовой) и ангионевротическим отеком возможен более выраженный терапевтический эффект в случае комбинированного назначения Н-, — Н-2-блокаторов гистаминовых рецепторов (из числа последних — ранитидин, циметидин, фоматидин).
При хронической крапивнице, сопровождающейся выраженным психо-эмоциональным стрессом, хороший эффект получен при назначении доксепина — трициклического антидепрессанта со свойствами блокатора Н-, рецепторов гистамина. Возможно назначение препаратов, стабилизирующих мембрану тканевых базофилов (тучных клеток), например кетотифен.
По данным.разных авторов, у 90% больных с хроническими крапивницей и ангионевротическим отеком отмечен хороший терапевтический эффект при назначении кортикостероидов (20—40 мг в день, per os). Эти препараты обычно используют непродолжительное время и отменяют постепенно, контролируя уртикарный процесс.
Больным с хроническими крапивницей и ангионевротическим отеком следует избегать с максимальной возможностью таких потенцирующих факторов заболевания, как прием алкоголя, перегревание, переохлаждение, эмоциональные стрессы и прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина).
С учетом последних данных о том, что в основе крапивницы и ангионевротического отека может лежать аутоиммунный процесс, у таких больных был с успехом применен плазмаферез.
Больным, у которых крапивница и ангионевротический отек протекают тяжело и сопровождаются системными реакциями, следует порекомендовать иметь при себе индивидуальный шприц с 0,1% раствором адреналина для оказания скорой самопомощи. _
В тех случаях, когда в основе крапивницы и ангионевротического отека лежат аллергические реакции на бытовые и пыльцевые аллергены проведение постоянной эффективной этиотропной (элиминацион- ной) терапии затруднительно. Таким больным можно рекомендовать проведение в фазе ремиссии специфической иммунотерапии.
При крапивнице и ангионевротическом отеке, сопровождающимся явлениями анафилактического шока, вводят подкожно 0,5 мл 0,1% раствора мезотона подкожно, 1 мл норадреналина подкожно, кортикостероиды (внутривенно 75—125 мг гидрокортизона или 30—60 мг преднизолона) (подробное лечение анафилактического шока см. соответствующую главу).