Диагностика аллергических заболеваний может быть разделена на пять этапов: •
Первый этап — сбор аллергологического анамнеза.
Правильно собранный аллергологический анамнез имеет важное диагностическое значение.
При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие задачи (Р. Я. Мешкова и соавт.):
а) наследственной предрасположенности;
б) влияния окружающей среды;
в) климата, погоды, физических факторов, сезонности;
ганов пищеварения, эндокринной системы, центральной нервной системы);
Второй этап — клинико-лабораторное обследование.
Проводят осмотр больного и назначают исследование крови, мочи, носового секрета, мокроты, рентген грудной клетки, приносовых пазух, определяют наличие и степень обструкции дыхательных путей.
По результатам второго этапа можно установить:
Третий этап — проведение кожных аллергических проб.
Выделяют следующие виды кожных проб (Р. Я. Мешкова и соавт.):
Выбор вида кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного. .
Показаниями для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в генезе заболевания.
Противопоказаниями для кожного тестирования являются:
I. Накожные пробы. Капельная проба. Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекарственным средствам.
Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожи предплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в качестве контроля — каплю растворителя. Оценивают через 20 мин (табл.27).
Таблица 27. Оценка капельной пробы
Аппликационная проба. Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных дерматитов.
Техника постановки: на сгибательную поверхность кожи предплечья, предварительно обработанную 70° спиртом, наносят марлеч- ку, смоченную в растворе аллергена и, параллельно, марлечку с растворителем. Оценивают через 30 мин (табл. 28).
Таблица 28. Оценка кожной аппликационной пробы
И. Скарификационные кожные пробы. С их помощью выявляют причинно значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми инфекционными аллергенами. Считается, что одновременно можно ставить не более 10—15 проб.
Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70° спиртом, затем наносят отдельными шприцами по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тестконтрольной жидкости на расстоянии 4—5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4—5 мм и расстоянием между ними 2 мм. Детям до 5 лет можно проводить по одной царапине.
Царапины проводят поверхностно, нарушая только целостность эпидермиса, не травмируя кровеносные сосуды. ¦ Через 10 мин осторожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще через 10 мин оценивают пробы (табл. 29).
Обязательным условием является отрицательный результат с тестконтрольной жидкостью и положительный — с гистамином.
Таблица 29. Оценка скарификационной пробы
При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать возможность появления ложноположительной реакции:
а) на тестконтрольную жидкость при повышенной чувствительности кожных покровов к механическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на компоненты, входящие в тест-контрольную жидкость (например, фенол);
б) на аллергены — .при нарушении техники постановки кожного тестирования (глубоко) и (или) повышенной индивидуальной чувствительности кожных покровов к механическому воздействию.
Ложноотрицательные реакции возможны:
а) на гистамин — при снижении индивидуальной чувствительности к гистамину или при проведении кожного тестирования в период лечения антигистаминными или гормональными препаратами;
б) на аллергены — при отсутствии полного серийного набора аллергенов одного типа (например, домашней пыли); неправильном хранении аллергенов, нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно), проведении кожного тестирования на фоне обострения аллергического или тяжелого соматического заболевания, приеме ле- -карственных средств (антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов, бронхолитиков).
IV. Внутрикожные пробы. Ставятся, главным образом, с инфекционными аллергенами (бактерий, грибов и др.). С неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.
Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70° спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,05—0,1 мл инфекционного аллергена. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикожно тестконтрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Результаты учитывают через 20 мин и 24—48 ч (табл. 30).
Таблица 30. Оценка внутрикожнойпробы
При проведении внутрикожных проб с неинфекционными аллергенами их вводят в объеме 0,02 мл.
Внутрикожные пробы менее специфичны и довольно часто дают ложноположительные результаты; кроме того, они могут спровоцировать нежелательные осложнения, поэтому количество аллергенов при внутрикожном тестировании не должно превышать 4—5.
Четвертый этап — провокационные тесты — это достаточно достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты: назальный, конъюнктивальный, ингаляционный, подъязычный, оральный. Противопоказания для их проведения те же, что и для кожного тестирования.
Назальный тест. Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергического риносинусита, трахеита, бронхита, бронхиальной астмы в стадии ремиссии.
Ингаляционный тест. Применяется у больных с бронхиальной астмой. Основными показаниями для его проведения являются:
Проводится тест с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами с 4—5-летнего возраста при отрицательном результате назального теста или же несовпадении данных анамнеза с результатами кожного тестирования.
Исследования проводят в фазе ремиссии в стационаре. Перед постановкой теста проводят спирографию — записывают на спирограмме характер кривой форсированной (Ф) ЖЕЛ и вычисляют-ее величину за первую секунду — ФЖЕЛ,. Вычисляют также коэффициент Тиффно (отношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ), %. У здоровых людей он составляет 70— 80%. Затем больной вдыхает через ингалятор раствор аллергена (сначала контрольный раствор), начиная с дозы минимальной концентрации, до той, которая даст заметную реакцию. Каждый раз записывают спирограмму. Если ФЖЕЛ, и коэффициент Тиффно снижаются на 20%, проба считается положительной.
Подъязычный тест. Используется для диагностики пищевой и лекарственной дллергии. Аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной — '/8— ‘/4 разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также учащении пульса, высыпаниях на коже, чихании, кашле.
Этлминационный тест. Применяется для диагностики пищевой аллергии. В качестве аллергенов используют натуральные продукты. За 2—3 дня до проведения теста из рациона пациента исключают исследуемый продукт. Затем снова вводят этот продукт в рацион, оценивая общее состояние и состояние шокового органа.
Проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение часа.
Лейкоцитопенический тест. Используется при пищевой, иногда, при лекарственной аллергии. В условиях элиминационной диеты (натощак или голодание) дважды в течение 1 ч определяют количество лейкоцитов в крови. Затем вводят аллерген, после чего через'ЗО, 60 и 90 мин подсчитывают количество лейкоцитов. Если количество лейкоцитов снижается более чем на 1 • 109 в 1 л, тест считается положительным.
Провокационные тесты с аллергенами (особенно ингаляционные) могут применяться лишь в особо сложных диагностических случаях, при полной готовности к возможному развитию анафилактических осложнений, о возможном развитии которых больной должен быть уведомлен.
Пятый этап — иммуно-лабораторное обследование.
В настоящее время иммуно-лабораторные методы диагностики применяются довольно широко, так как они обладают рядом преимуществ:
С этой целью применяются:
Из неспецифических методов исследования применяют определение:
К современным методам исследования относится метод определения уровня триптазы — специфического протеолитического фермента тканевых базофилов, который выделяется при дегрануляции последних.
Если возникает необходимость оценить иммунный статус больного, тогда используются все возможные методы иммуно-лабораторного обследования для определения количества и функции популяцийи субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, концентрации иммунных комплексов, уровня иммуноглобулинов, функции моноцитов/макрофагов, нейтрофилов, естественных киллеров и т. п.
- Сбор аллергологического анамнеза;
- Проведение клинико-лабораторного обследования;
- Проведение кожных аллергических проб;
- Провокационные тесты;
- Иммунологическое обследование.
Первый этап — сбор аллергологического анамнеза.
Правильно собранный аллергологический анамнез имеет важное диагностическое значение.
При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие задачи (Р. Я. Мешкова и соавт.):
- Установление аллергической природы заболевания, нозологической формы;
- Предположительное выявление этиологически значимого аллергена;
- Определение факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания:
а) наследственной предрасположенности;
б) влияния окружающей среды;
в) климата, погоды, физических факторов, сезонности;
- Выявление сопутствующей патологии;
- Выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний; :
- Влияние бытовых факторов (скученность, домашние животные, птицы, сырость в помещении, мягкая мебель, ковры и т. д.);
- Установление связи обострений с другими заболеваниями (ор-
ганов пищеварения, эндокринной системы, центральной нервной системы);
- Влияние профессиональных вредностей;
- Установление связи заболевания с приемом пищи;
- Оценка клинического эффекта от применения антиаллёргиче- ских средств и (или) элиминации аллергена.
Второй этап — клинико-лабораторное обследование.
Проводят осмотр больного и назначают исследование крови, мочи, носового секрета, мокроты, рентген грудной клетки, приносовых пазух, определяют наличие и степень обструкции дыхательных путей.
По результатам второго этапа можно установить:
- Локализацию процесса (нос, глаза, кожа, бронхи, ЖКТ);
- Нозологию (поллиноз, бронхиальная астма, дерматит);
- Фазу заболевания (острая фаза или ремиссия).
Третий этап — проведение кожных аллергических проб.
Выделяют следующие виды кожных проб (Р. Я. Мешкова и соавт.):
- Накожные (капельные, аппликационные и др.);
- Скарификационные;
- Тест-уколом (prik-тест);
- Внутрикожные.
Выбор вида кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного. .
Показаниями для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в генезе заболевания.
Противопоказаниями для кожного тестирования являются:
- Острая фаза аллергического заболевания;
- Обострение сопутствующих хронических заболеваний;
- Острые интеркурентные инфекционные заболевания;
- Туберкулез и вираж туберкулиновых проб;
- Декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек;
- Заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные заболевания;
- Период лечения антигистаминными препаратами и мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками;
- Судорожный синдром, нервные и психические болезни;
- Беременность, кормление ребенка грудью, первые 2—3 дня менструального цикла;
- Возраст до 3 лет;
- Анафилактический шок, синдромы Лайела и Стивенса—Джонсона в анамнезе.
I. Накожные пробы. Капельная проба. Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекарственным средствам.
Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожи предплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в качестве контроля — каплю растворителя. Оценивают через 20 мин (табл.27).
Таблица 27. Оценка капельной пробы
|
Результат реакции |
Местная реакция кожи |
|
Отрицательный |
Соответствует контролю |
|
Сомнительный |
Небольшая - гиперемия |
|
Слабоположительный |
Гиперемия + зуд |
|
Умеренно положительный |
Гиперемия + зуд + папула (волдырь) |
|
Резко положительный |
Гиперемия + зуд + папула (волдырь) + везикулы |
Аппликационная проба. Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных дерматитов.
Техника постановки: на сгибательную поверхность кожи предплечья, предварительно обработанную 70° спиртом, наносят марлеч- ку, смоченную в растворе аллергена и, параллельно, марлечку с растворителем. Оценивают через 30 мин (табл. 28).
Таблица 28. Оценка кожной аппликационной пробы
|
Результат реакции |
Местная реакция кожи |
|
Отрицательный |
Соответствует контролю |
|
Слабоположительный |
Гиперемия |
|
Положительный |
Гиперемия + папула (волдырь) |
|
Резко положительный |
Гиперемия + папула (волдырь) + везикулы |
И. Скарификационные кожные пробы. С их помощью выявляют причинно значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми инфекционными аллергенами. Считается, что одновременно можно ставить не более 10—15 проб.
Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70° спиртом, затем наносят отдельными шприцами по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тестконтрольной жидкости на расстоянии 4—5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4—5 мм и расстоянием между ними 2 мм. Детям до 5 лет можно проводить по одной царапине.
Царапины проводят поверхностно, нарушая только целостность эпидермиса, не травмируя кровеносные сосуды. ¦ Через 10 мин осторожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще через 10 мин оценивают пробы (табл. 29).
Обязательным условием является отрицательный результат с тестконтрольной жидкостью и положительный — с гистамином.
Таблица 29. Оценка скарификационной пробы
|
Результат реакции |
Местная реакция кожи |
|
Отрицательный |
Соответствует контролю |
|
Сомнительный |
Гиперемия без волдыря |
|
Слабоположительный |
Папула (волдырь) до 2—3 мм + гиперемия |
|
Положительный средней степени |
Папула (волдырь) до 5 мм + гиперемия |
|
Резко положительный |
Папула (волдырь) до 5—10 мм + гиперемия + + псевдоподии |
|
Очень резко положительный |
Папула (волдырь) более 10 мм + псевдоподии + гиперемия |
При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать возможность появления ложноположительной реакции:
а) на тестконтрольную жидкость при повышенной чувствительности кожных покровов к механическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на компоненты, входящие в тест-контрольную жидкость (например, фенол);
б) на аллергены — .при нарушении техники постановки кожного тестирования (глубоко) и (или) повышенной индивидуальной чувствительности кожных покровов к механическому воздействию.
Ложноотрицательные реакции возможны:
а) на гистамин — при снижении индивидуальной чувствительности к гистамину или при проведении кожного тестирования в период лечения антигистаминными или гормональными препаратами;
б) на аллергены — при отсутствии полного серийного набора аллергенов одного типа (например, домашней пыли); неправильном хранении аллергенов, нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно), проведении кожного тестирования на фоне обострения аллергического или тяжелого соматического заболевания, приеме ле- -карственных средств (антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов, бронхолитиков).
- Проба тест-уколом {прик-тест). В настоящее время прик-тест является самым распространенным тестом для проведения кожных проб. Этот тест проводится специальным устройством, в который вставлена игла, что позволяет стандартизовать глубину укола, исключает раздавливание капли при уколе. Капли аллергена и контролей наносятся на обработанную кожу предплечья так же, как и при проведении скарификационного теста. Результат тестирования замеряют через 15—20 мин, регистрируют в мм (измеряется наибольший диаметр папулы прозрачной линейкой). Положительной считается реакция при диаметре 5 мм и более, сомнительной — 3 мм, гиперергич- ной — 15 мм и более.
IV. Внутрикожные пробы. Ставятся, главным образом, с инфекционными аллергенами (бактерий, грибов и др.). С неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.
Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70° спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,05—0,1 мл инфекционного аллергена. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикожно тестконтрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Результаты учитывают через 20 мин и 24—48 ч (табл. 30).
Таблица 30. Оценка внутрикожнойпробы
|
Результат реакции |
Местная реакция кожи через 20 мин |
Реакция замедленного типа через 24—48 ч |
|
Отрицательный |
Соответствует контролю |
Соответствует контролю |
|
Сомнительный |
Задержка рассасывания (волдыря) |
Слабая гиперемия без инфильтрации |
|
Слабоположительный |
Папула (волдырь) 4—8 мм, окруженный зоной гиперемии |
Гиперемия, инфильтрат диаметром 5—10 мм |
|
Положительный средней степени |
Папула (волдырь) 9—15 мм, окруженный зоной гиперемии |
Гиперемия, инфильтрат диаметром 11—15 мм |
|
Резко положительный |
Папула (волдырь) 16—20 мм с псевдоподиями, окруженный зоной гиперемии |
Гиперемия, инфильтрат диаметром 16—20мм |
|
Очень резко положительный |
Папула (волдырь) более 20 мм с псевдоподиями, лимфангии- том и везикулами |
Гиперемия, инфильтрат диаметром более 20 мм, возможны везикулы |
При проведении внутрикожных проб с неинфекционными аллергенами их вводят в объеме 0,02 мл.
Внутрикожные пробы менее специфичны и довольно часто дают ложноположительные результаты; кроме того, они могут спровоцировать нежелательные осложнения, поэтому количество аллергенов при внутрикожном тестировании не должно превышать 4—5.
Четвертый этап — провокационные тесты — это достаточно достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты: назальный, конъюнктивальный, ингаляционный, подъязычный, оральный. Противопоказания для их проведения те же, что и для кожного тестирования.
Назальный тест. Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергического риносинусита, трахеита, бронхита, бронхиальной астмы в стадии ремиссии.
Ингаляционный тест. Применяется у больных с бронхиальной астмой. Основными показаниями для его проведения являются:
- выявление этиологически значимых аллергенов;
- оценка эффективности медикаментозного лечения;
- выявление неспецифических факторов, вызывающих бронхоспазм;
- определение профессиональной пригодности пациента (выявление латентного бронхоспазма).
Проводится тест с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами с 4—5-летнего возраста при отрицательном результате назального теста или же несовпадении данных анамнеза с результатами кожного тестирования.
Исследования проводят в фазе ремиссии в стационаре. Перед постановкой теста проводят спирографию — записывают на спирограмме характер кривой форсированной (Ф) ЖЕЛ и вычисляют-ее величину за первую секунду — ФЖЕЛ,. Вычисляют также коэффициент Тиффно (отношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ), %. У здоровых людей он составляет 70— 80%. Затем больной вдыхает через ингалятор раствор аллергена (сначала контрольный раствор), начиная с дозы минимальной концентрации, до той, которая даст заметную реакцию. Каждый раз записывают спирограмму. Если ФЖЕЛ, и коэффициент Тиффно снижаются на 20%, проба считается положительной.
Подъязычный тест. Используется для диагностики пищевой и лекарственной дллергии. Аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной — '/8— ‘/4 разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также учащении пульса, высыпаниях на коже, чихании, кашле.
Этлминационный тест. Применяется для диагностики пищевой аллергии. В качестве аллергенов используют натуральные продукты. За 2—3 дня до проведения теста из рациона пациента исключают исследуемый продукт. Затем снова вводят этот продукт в рацион, оценивая общее состояние и состояние шокового органа.
Проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение часа.
Лейкоцитопенический тест. Используется при пищевой, иногда, при лекарственной аллергии. В условиях элиминационной диеты (натощак или голодание) дважды в течение 1 ч определяют количество лейкоцитов в крови. Затем вводят аллерген, после чего через'ЗО, 60 и 90 мин подсчитывают количество лейкоцитов. Если количество лейкоцитов снижается более чем на 1 • 109 в 1 л, тест считается положительным.
Провокационные тесты с аллергенами (особенно ингаляционные) могут применяться лишь в особо сложных диагностических случаях, при полной готовности к возможному развитию анафилактических осложнений, о возможном развитии которых больной должен быть уведомлен.
Пятый этап — иммуно-лабораторное обследование.
В настоящее время иммуно-лабораторные методы диагностики применяются довольно широко, так как они обладают рядом преимуществ:
- Возможностью проведения исследования в раннем детском возрасте (до 2—3 лет);
- Возможностью проведения исследования в период обострения аллергического заболевания и у пациентов с высокой степенью сенсибилизации;
- Выявлением поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами, а сроки обследования ограничены;
- Возможностью исследования при измененной реактивности кожи (ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании);
- Безопасностью для больного, так как не вызывают дополнительной сенсибилизации;
- Обследованием одновременно с большим количеством лекарственных препаратов, другими химическими веществами.
С этой целью применяются:
- Радиоаллергосорбентный тест (PACT) для определения специфических IgE-антител к различным аллергенам; . ...
- Метод ПРИСТ для определения концентрации общего IgE;
- Тест Шелли;
- Тест дегрануляции тканевых базофилов;
- Реакция лейкоцитолиза;
- Тест повреждения нейтрофилов;
- Реакция торможения миграции лейкоцитов;
- Реакция бластной трансформации лимфоцитов;
- Метод ИФА для определения специфического IgE.
Из неспецифических методов исследования применяют определение:
- концентрации гистамина и гистаминазы;
- гистаминопексической активности сыворотки крови.
К современным методам исследования относится метод определения уровня триптазы — специфического протеолитического фермента тканевых базофилов, который выделяется при дегрануляции последних.
Если возникает необходимость оценить иммунный статус больного, тогда используются все возможные методы иммуно-лабораторного обследования для определения количества и функции популяцийи субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, концентрации иммунных комплексов, уровня иммуноглобулинов, функции моноцитов/макрофагов, нейтрофилов, естественных киллеров и т. п.