Считается, что лечение при БА должно быть длительным процессом, запланированным индивидуально для каждого пациента и учитывающим специфику его заболевания. Целью эффективного лечения бронхиальной астмы должно быть не только купирование симптомов удушья и предотвращения обострений, но и поддержание нормальной (или оптимальной) жизненной активности пациента, а также сохранение легочной вентиляции на уровне, наиболее близком к надлежащим значениям.
Достижение таких целей становится возможным только при тесном сотрудничестве врача с пациентом (а у детей также с их родителями) и потому на первый план выдвигается необходимость информированности больных относительно сущности их заболевания, а также
составление индивидуального плана лечения при участии самого пациента с учетом активности его заболевания.
Цели лечения:
В соответствии с современным пониманием патофизиологии бронхиальной астмы, лекарственные средства, применяемые при этом заболевании, можно разделить на две группы: противовоспалительные и спазмолитические. В последние годы эти препараты все чаще именуют "препараты для контроля за болезнью" и "препараты для контроля за симптомами астмы" соответственно.
П. Спазмолитики "препараты для контроля за симптомами астмы": Бета2-агонисты, метилксантины, антихолинергические вещества.
Противовоспалительные лекарственные вещества (препараты для контроля за болезнью).
Лекарственные препараты из этой группы оказывают существенное влияние на сам ход болезни, тормозя развитие в бронхах воспалительного процесса, и поэтому в настоящее время их выдвигают на первое место в лечении БА. Хотя их действие не является моментальным (для получение эффекта нужны дни, а иногда и недели), однако это ведет к продолжительному торможению и подавлению симптомов болезни.
Противовоспалительные лекарственные средства необходимо применять систематически в течение длительного периода, несмотря на отсутствие симптомов болезни, вплоть до угасания текущего воспалительного процесса. К сожалению, даже эти лекарственные средства не вызывают полного излечения, т. е. прекращение лечения может привести к рецидиву симптомов.
Ингаляционные кортикостероиды представляют собой наиболее эффективные противовоспалительные лекарственные средства, применяемые при БА. При длительном применении они уменьшают симптомы заболевания, ведут к улучшению показателей легочной вентиляции, уменьшают гиперреактивность бронхов, подавляя воспалительный процесс в их слизистой оболочке (более подробно о противовоспалительном действии ингаляционных кортикостероидов изложено в специальной главе).
Клинический эффект проявляется лишь после продолжительного применения (недели), а затем требуется постоянное применение для поддержания полученного эффекта. В зависимости от тяжести заболевания используются низкие, средние и высокие дозы препаратов. В табл. 44 приведена градация суточных доз ингаляционных кортикостероидов (в микрограммах) в зависимости от возраста больных (данные американских ученых, проф. L. DuBuske и др.).
Таблица 44. Градация суточных доз ингаляционных кортикостероидов, мкг
При введении ингаляционных кортикостероидов возможны следующие локальные побочные эффекты, выраженность которых зависит от дозы, частоты применения, системы доставки препарата.
а) чаще встречается у больных, использующих ингаляционные кортикостероиды более 2-х раз в день;
б) чаще наблюдается у лиц пожилого возраста;
в) предотвращается использованием спейсеров (специальных устройств, которые облегчают доставку препарата) и полосканием полости рта после ингаляции.
Возможны также системные побочные эффекты применения ингаляционных кортикостероидов. Среди клинически важных выделяют следующие:
1. Влияние на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (развитие адреналовой недостаточности);
Пероральные кортикостероиды следует назначать только в случаях, когда оказываются неэффективными другие методы лечения, в том числе ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах. Лечение пероральными кортикостероидами следует продолжать только в том случае, если удается существенно уменьшить хроническую симптоматику или снизить частоту возникновения тяжелых обострений. Длительная терапия пероральными кортикостероидами при тяжелой астме ограничена высоким риском развития серьезных побочных эффектов. Хотя и редко, но возможно развитие недостаточности надпочечников (в случае внезапного прекращения приема препарата после длительного приема супрессивных доз системных кортикостероидов).
Кромолин-натрий {интал, кромолин, кромоген и др.). Лекарственный препарат с предположительным нестероидным противовоспалительным механизмом действия, тормозит дегрануляцию тканевых базофилов (тучных клеток), активацию эозинофилов и неврогенные механизмы. При длительном применении (недели, месяцы) оказывает противовоспалительное действие, приводя к подавлению симптомов заболевания и к уменьшению гиперреактивности бронхов. Не обладает спазмолитическим действием, но применяемый заранее предотвращает появление бронхоспазма после физической нагрузки и контакта с аллергеном.
Препараты:
интал-капсулы для ингаляций по 20 мг;
кромоген-аэрозоль в дозаторе по 5мг/доза.
Дозировка:
интал — 4 раза в день 1 капсула;
кромоген — 4 раза в день 1 доза.
Профилактически: непосредственно аэрозоль перед физической нагрузкой.
Побочное действие: общее—отсутствует; местное—кашель после ингаляции.
Недокромил-натрия — производное пиранохинолина с невыясненным механизмом противовоспалительного действия, близким к кро- молин-натрию, однако эффективнее последнего. Тормозит активацию тканевых базофилов (тучных клеток), эозинофилов и нейтрофилов; уменьшает гиперреактивность бронхов. Предупреждает бронхиальную реакцию после контакта с аллергеном и физического усилия.
Форма выпуска: аэрозоль в дозаторе (2 мг/доза).
Дозировка: регулярно 2—4 раза в день 1 доза.
Побочное действие: неприятный привкус.
Антилейкотриеновые препараты. В связи с доказанной ролью лей- котриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев бронхиальной астмы возможно применение у больных с легкой и средней тяжести БА антилейкотриеновых препаратов, которые представлены двумя группами соединений:
Лекарственные средства, оказывающие спазмолитическое действие на мышечную оболочку бронхов (бронхолитики) (препараты для контроля за симптомами астмы).
К этой группе относятся лекарственные средства, которые вызывают непосредственный (но временный) эффект в виде уменьшения или предотвращения обтурации бронхов и, тем самым, быстро прекращают приступы удушья. Они имеют очень важное значение в повседневном лечении больных БА, так как вызывают быстрое облегчение, но не воздействуют на сущность происходящего в бронхах воспалительного процесса. В настоящее время считается, что их не следует применять для монотерапии (т. е. без одновременного противовоспалительного лечения). Рекомендуется их применение только в случае необходимости. Констатация необходимости частого применения таких "спасательных" препаратов является для врача и больного показателем недостаточного контроля БА и необходимости модификации плана лечения.
Ингаляционные симпатомиметические средства (бета-агонисты, адренергические агонисты). Стимулирование бета2-адренорецепторов обусловливает сильное, непосредственное спазмолитическое действие на мышечную оболочку бронхов, что впоследствии ликвидирует удушье. Ингаляционные симпатомиметики, применяемые перед ожидаемым приступом удушья (например, контакт с аллергеном, физическая нагрузка) предотвращают его появление. Однако они не оказывают никакого воздействия на процесс воспаления. Существуют сообщения о том, что при регулярном, длительном применении (без одновременного введения противовоспалительных лекарственных средств) они могут даже отрицательно влиять на течение БА. Новые бета2-мимети- ки пролонрйрованного действия (до 12 ч) — сальметерол и формоте- рол особенно эффективны в предотвращении ночного удушья.
Установлено, что лечение бета2-агонистами в форме аэрозоля или ингаляционного препарата по эффективности не уступает пероральной терапии и даже превосходит ее в плане достижения бронхолитического действия; при этом отмечается и меньше системных побочных эффектов, таких как сердечно-сосудистая стимуляция, тремор скелетных мышц, гипокалиемия.
Считают, что частое или регулярное применение ингаляционных бета2-агонистов короткого действия при постоянном лечении БА не обеспечивает адекватного контроля симптомов БА, а также таких показателей как отклонение пиковой скорости выдоха и гиперреактивность дыхательных путей. При любой более серьезной симптоматике, чем редкие нетяжелые приступы БА, рекомендуют назначать противовоспалительные препараты, а бета2-агонисты короткого действия применять при необходимости.
Учащение использования или ежедневное применение ингаляционных бета2-агонистов короткого действия указывает на ухудшение течения заболевания, и в таких случаях рекомендуется начать или усилить регулярное противовоспалительное лечение.
Препараты: аэрозоли в дозаторах— сальбутамол (вентолин), сальметерол (серевент), фенотерол (беротек), тербуталин; порошок для ингаляций — сальбутамол (вентодиск), тербуталин (турбохалер).
Дозировка: в случае удушья или профилактически, (например, перед физической нагрузкой) 1—2 дозы из дозатора. Длительное применение — только совместно с противовоспалительными препаратами.
Побочное действие: мышечная дрожь, тахикардия.
Метилксантины пероральные. Основной препарат этой группы — теофиллин, является бронхолитиком, который обладает также внелегочным действием.
Оказывает спазмолитическое действие на мышечную оболочку бронхов, действует инотропно и предотвращает утомление дыхательных мышц. В настоящее время применяют препараты пролонгированного действия, обеспечивающие поддержание равномерных терапевтических концентраций теофиллина.
В связи с повышенным риском развития побочных эффектов (отсутствие аппетита, тошнота, повышенная возбудимость, бессоница, тахикардия) и трудностей, связанных с обеспечением мониторинга лечения в ряде стран, теофиллин рассматривается как препарат резерва в случаях недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов и ингаляционных бета2-агонистов. В других странах теофиллин назначают на ранних стадиях лечения и вводят регулярно по схеме, поскольку он является бронхолитиком, особенно эффективным для контроля . симптомов ночной астмы.
Антихолинергические {холинолитические) средства. Ипратропиум бромид (атровент) блокирует мускариновые рецепторы в бронхах и
путем уменьшения активации блуждающего нерва приводит к расширению бронхов: действует слабее симпатомиметиков. В ингаляционной форме рекомендуется лицам, не переносящим симпатомиметиков.
Форма выпуска: аэрозоль в дозаторе (20 мкг/доза).
Дозировка: 3—4 раза в день по 1—2 вдоха или в чрезвычайном порядке в случае удушья.
Побочное действие: сухость в полости рта.
Достижение таких целей становится возможным только при тесном сотрудничестве врача с пациентом (а у детей также с их родителями) и потому на первый план выдвигается необходимость информированности больных относительно сущности их заболевания, а также
составление индивидуального плана лечения при участии самого пациента с учетом активности его заболевания.
Цели лечения:
- Минимизация или ликвидация симптомов БА;
- Достижение нормализации или улучшения показателей функции внешнего дыхания;
- Предупреждение прогрессирования Б А;
- Восстановление и/или поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок.
В соответствии с современным пониманием патофизиологии бронхиальной астмы, лекарственные средства, применяемые при этом заболевании, можно разделить на две группы: противовоспалительные и спазмолитические. В последние годы эти препараты все чаще именуют "препараты для контроля за болезнью" и "препараты для контроля за симптомами астмы" соответственно.
- Противовоспалительные "препараты для контроля за болезнью": кортикостероиды, кромолин-натрий, недокромил-натрий, модификаторы лейкотриенов.
П. Спазмолитики "препараты для контроля за симптомами астмы": Бета2-агонисты, метилксантины, антихолинергические вещества.
Противовоспалительные лекарственные вещества (препараты для контроля за болезнью).
Лекарственные препараты из этой группы оказывают существенное влияние на сам ход болезни, тормозя развитие в бронхах воспалительного процесса, и поэтому в настоящее время их выдвигают на первое место в лечении БА. Хотя их действие не является моментальным (для получение эффекта нужны дни, а иногда и недели), однако это ведет к продолжительному торможению и подавлению симптомов болезни.
Противовоспалительные лекарственные средства необходимо применять систематически в течение длительного периода, несмотря на отсутствие симптомов болезни, вплоть до угасания текущего воспалительного процесса. К сожалению, даже эти лекарственные средства не вызывают полного излечения, т. е. прекращение лечения может привести к рецидиву симптомов.
Ингаляционные кортикостероиды представляют собой наиболее эффективные противовоспалительные лекарственные средства, применяемые при БА. При длительном применении они уменьшают симптомы заболевания, ведут к улучшению показателей легочной вентиляции, уменьшают гиперреактивность бронхов, подавляя воспалительный процесс в их слизистой оболочке (более подробно о противовоспалительном действии ингаляционных кортикостероидов изложено в специальной главе).
Клинический эффект проявляется лишь после продолжительного применения (недели), а затем требуется постоянное применение для поддержания полученного эффекта. В зависимости от тяжести заболевания используются низкие, средние и высокие дозы препаратов. В табл. 44 приведена градация суточных доз ингаляционных кортикостероидов (в микрограммах) в зависимости от возраста больных (данные американских ученых, проф. L. DuBuske и др.).
Таблица 44. Градация суточных доз ингаляционных кортикостероидов, мкг
|
Препараты |
Возраст |
Дозы |
||
|
Низкие |
Средние |
Высокие |
||
|
Беклометазона дипропионат |
Взрослые |
188—604 |
604—840 |
gt;840 |
|
Дети |
84—336 |
336 — 672 |
gt;672 |
|
|
Будезонид ("турбохалер") |
Взрослые |
200—400 |
400 — 600 |
gt;600 |
|
Дети |
100—200 |
200—400 |
gt;400 |
|
|
Флунизолид |
Взрослые |
500 — 1000 |
1000—2000 |
gt;2000 |
|
Дети |
500—750 |
1000—1250 |
gt; 1250 |
|
|
Флетиказона пропионат |
Взрослые |
88—264 |
264—660 |
gt;660 |
|
Дети |
88 — 176 |
174—440 |
gt;440 |
|
|
Триамцинало- на ацетонид |
Взрослые |
400—1000 |
1000—2000 |
gt;2000 |
|
Дети |
400 — 800 |
800 — 1200 |
gt; 1200 |
|
При введении ингаляционных кортикостероидов возможны следующие локальные побочные эффекты, выраженность которых зависит от дозы, частоты применения, системы доставки препарата.
- Дисфония — наиболее частый локальный побочный эффект, который является обратимым и встречается у 1/3 больных.
- Кандидоз полости рта, который:
а) чаще встречается у больных, использующих ингаляционные кортикостероиды более 2-х раз в день;
б) чаще наблюдается у лиц пожилого возраста;
в) предотвращается использованием спейсеров (специальных устройств, которые облегчают доставку препарата) и полосканием полости рта после ингаляции.
- Спорадический кашель вследствие раздражения верхних отделов дыхательных путей.
Возможны также системные побочные эффекты применения ингаляционных кортикостероидов. Среди клинически важных выделяют следующие:
1. Влияние на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (развитие адреналовой недостаточности);
- Влияние на костную ткань (увеличение случаев переломов);
- Влияние на рост (снижение роста);
- Влияние на орган зрения (катаракта, глаукома).
Пероральные кортикостероиды следует назначать только в случаях, когда оказываются неэффективными другие методы лечения, в том числе ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах. Лечение пероральными кортикостероидами следует продолжать только в том случае, если удается существенно уменьшить хроническую симптоматику или снизить частоту возникновения тяжелых обострений. Длительная терапия пероральными кортикостероидами при тяжелой астме ограничена высоким риском развития серьезных побочных эффектов. Хотя и редко, но возможно развитие недостаточности надпочечников (в случае внезапного прекращения приема препарата после длительного приема супрессивных доз системных кортикостероидов).
Кромолин-натрий {интал, кромолин, кромоген и др.). Лекарственный препарат с предположительным нестероидным противовоспалительным механизмом действия, тормозит дегрануляцию тканевых базофилов (тучных клеток), активацию эозинофилов и неврогенные механизмы. При длительном применении (недели, месяцы) оказывает противовоспалительное действие, приводя к подавлению симптомов заболевания и к уменьшению гиперреактивности бронхов. Не обладает спазмолитическим действием, но применяемый заранее предотвращает появление бронхоспазма после физической нагрузки и контакта с аллергеном.
Препараты:
интал-капсулы для ингаляций по 20 мг;
кромоген-аэрозоль в дозаторе по 5мг/доза.
Дозировка:
интал — 4 раза в день 1 капсула;
кромоген — 4 раза в день 1 доза.
Профилактически: непосредственно аэрозоль перед физической нагрузкой.
Побочное действие: общее—отсутствует; местное—кашель после ингаляции.
Недокромил-натрия — производное пиранохинолина с невыясненным механизмом противовоспалительного действия, близким к кро- молин-натрию, однако эффективнее последнего. Тормозит активацию тканевых базофилов (тучных клеток), эозинофилов и нейтрофилов; уменьшает гиперреактивность бронхов. Предупреждает бронхиальную реакцию после контакта с аллергеном и физического усилия.
Форма выпуска: аэрозоль в дозаторе (2 мг/доза).
Дозировка: регулярно 2—4 раза в день 1 доза.
Побочное действие: неприятный привкус.
Антилейкотриеновые препараты. В связи с доказанной ролью лей- котриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев бронхиальной астмы возможно применение у больных с легкой и средней тяжести БА антилейкотриеновых препаратов, которые представлены двумя группами соединений:
- ингибиторы синтеза (подавляют активность 5-липоксигеназы) — зилетон;
- блокаторы рецепторов к лейкотриенам — зафирлукаcm, монте- лукаст.
Лекарственные средства, оказывающие спазмолитическое действие на мышечную оболочку бронхов (бронхолитики) (препараты для контроля за симптомами астмы).
К этой группе относятся лекарственные средства, которые вызывают непосредственный (но временный) эффект в виде уменьшения или предотвращения обтурации бронхов и, тем самым, быстро прекращают приступы удушья. Они имеют очень важное значение в повседневном лечении больных БА, так как вызывают быстрое облегчение, но не воздействуют на сущность происходящего в бронхах воспалительного процесса. В настоящее время считается, что их не следует применять для монотерапии (т. е. без одновременного противовоспалительного лечения). Рекомендуется их применение только в случае необходимости. Констатация необходимости частого применения таких "спасательных" препаратов является для врача и больного показателем недостаточного контроля БА и необходимости модификации плана лечения.
Ингаляционные симпатомиметические средства (бета-агонисты, адренергические агонисты). Стимулирование бета2-адренорецепторов обусловливает сильное, непосредственное спазмолитическое действие на мышечную оболочку бронхов, что впоследствии ликвидирует удушье. Ингаляционные симпатомиметики, применяемые перед ожидаемым приступом удушья (например, контакт с аллергеном, физическая нагрузка) предотвращают его появление. Однако они не оказывают никакого воздействия на процесс воспаления. Существуют сообщения о том, что при регулярном, длительном применении (без одновременного введения противовоспалительных лекарственных средств) они могут даже отрицательно влиять на течение БА. Новые бета2-мимети- ки пролонрйрованного действия (до 12 ч) — сальметерол и формоте- рол особенно эффективны в предотвращении ночного удушья.
Установлено, что лечение бета2-агонистами в форме аэрозоля или ингаляционного препарата по эффективности не уступает пероральной терапии и даже превосходит ее в плане достижения бронхолитического действия; при этом отмечается и меньше системных побочных эффектов, таких как сердечно-сосудистая стимуляция, тремор скелетных мышц, гипокалиемия.
Считают, что частое или регулярное применение ингаляционных бета2-агонистов короткого действия при постоянном лечении БА не обеспечивает адекватного контроля симптомов БА, а также таких показателей как отклонение пиковой скорости выдоха и гиперреактивность дыхательных путей. При любой более серьезной симптоматике, чем редкие нетяжелые приступы БА, рекомендуют назначать противовоспалительные препараты, а бета2-агонисты короткого действия применять при необходимости.
Учащение использования или ежедневное применение ингаляционных бета2-агонистов короткого действия указывает на ухудшение течения заболевания, и в таких случаях рекомендуется начать или усилить регулярное противовоспалительное лечение.
Препараты: аэрозоли в дозаторах— сальбутамол (вентолин), сальметерол (серевент), фенотерол (беротек), тербуталин; порошок для ингаляций — сальбутамол (вентодиск), тербуталин (турбохалер).
Дозировка: в случае удушья или профилактически, (например, перед физической нагрузкой) 1—2 дозы из дозатора. Длительное применение — только совместно с противовоспалительными препаратами.
Побочное действие: мышечная дрожь, тахикардия.
Метилксантины пероральные. Основной препарат этой группы — теофиллин, является бронхолитиком, который обладает также внелегочным действием.
Оказывает спазмолитическое действие на мышечную оболочку бронхов, действует инотропно и предотвращает утомление дыхательных мышц. В настоящее время применяют препараты пролонгированного действия, обеспечивающие поддержание равномерных терапевтических концентраций теофиллина.
В связи с повышенным риском развития побочных эффектов (отсутствие аппетита, тошнота, повышенная возбудимость, бессоница, тахикардия) и трудностей, связанных с обеспечением мониторинга лечения в ряде стран, теофиллин рассматривается как препарат резерва в случаях недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов и ингаляционных бета2-агонистов. В других странах теофиллин назначают на ранних стадиях лечения и вводят регулярно по схеме, поскольку он является бронхолитиком, особенно эффективным для контроля . симптомов ночной астмы.
Антихолинергические {холинолитические) средства. Ипратропиум бромид (атровент) блокирует мускариновые рецепторы в бронхах и
путем уменьшения активации блуждающего нерва приводит к расширению бронхов: действует слабее симпатомиметиков. В ингаляционной форме рекомендуется лицам, не переносящим симпатомиметиков.
Форма выпуска: аэрозоль в дозаторе (20 мкг/доза).
Дозировка: 3—4 раза в день по 1—2 вдоха или в чрезвычайном порядке в случае удушья.
Побочное действие: сухость в полости рта.