В настоящее время чаще всего фигурируют две классификации.
Классификация по этиологаи (согласно MKBX пересмотра, ВОЗ, 1992):
а) аллергический бронхит;
б) аллергический ринит с астмой;
в) атопическая астма;
г) экзогенная аллергическая астма;
д) сезонная лихорадка с астмой.
а) идиосинкразическая;
б) эндогенная.
Классификация по степени тяжести (в соответствии с "Отчетом о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы", 1992) основана на комбинированном учете клинических данных, показателей функции внешнего дыхания и препаратов для контроля над заболеванием.
Согласно точке зрения большинства ученых, классификация бронхиальной астмы по степени тяжести является наиболее рациональной.
Выделяют легкую интермиттирующую, умеренную персистирую- щую, среднетяжелую персистирующую и тяжелую персистирующую формы бронхиальной астмы.
Для диагностики и оценки степени тяжести бронхиальной астмы решающее значение имеет исследование дыхательной функции легких.
Объективное измерение функции внешнего дыхания в качестве мониторинга при бронхиальной астме аналогично соответствующим измерениям при других хронических заболеваниях, например измерению артериального давления при артериальной гипертензии, определению уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и др. В связи с этим у каждого больного с подозрением на наличие бронхоспазма должна быть выполнена спирометрия (спирография), с помощью которой можно определить ряд легочных объемов и данные, характеризующие воздушные потоки при выдохе (соответственно — статические и динамические показатели).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе или выходит из них при выдохе. Жизненная емкость легких может изменяться при поражении паренхимы легких с уменьшением их растяжимости, при заболеваниях, сопровождающихся ослаблением дыхательной мускулатуры, нарушением проходимости дыхательных путей, а также при произвольном усилии. Чтобы установить, является ли уменьшение ЖЕЛ следствием обструкции дыхательных путей, проводится измерение объемной скорости потока воздуха при форсированном дыхании (максимальные величины данных показателей в различные периоды относительно ЖЕЛ могут указать уровень поражения).
Наиболее распространенными показателями форсированного потока выдоха являются ОФВ, (английская аббревиатура — FEV,) — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (максимальный объем воздуха, выдыхаемого за первую секунду после полного вдоха), а также ПСВ (английская аббревитуара PEF) — пиковая скорость выдоха (показатель максимального потока, который формируется за время форсированного выдоха). ОФВ, — более информативный показатель оценки степени обструкции дыхательных путей, хотя и ПСВ является простым, воспроизводимым методом, который также позволяет оценить выраженность обструкции и достаточно хорошо коррелирует с ОФВ,. Соотношение ОФВ/ЖЕЛ = СФВ (FER) — скорость форсированного выдоха — служит ранним и чувствительным индикатором обструкции дыхательных путей. Чаще всего для оценки степени обструкции дыхательных путей используют (в силу своей доступности) определение ПСВ (PEF). Определять ПСВ (PEF) можно с помощью простого и недорогого прибора — пикфлоуметра.
Мониторинг ПСВ является важным клиническим исследованием, применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии, в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть заболевания, степень суточных колебаний легочной функции, которая позволит судить о степени гиперреактивности дыхательных путей; оно также помогает оценить эффективность терапии во время острого приступа, выявить еще клинически бессимптомное нарушение легочной вентиляции дома или в кабинете врача и принять меры еще до того, как положение станет более серьезным. Данное исследование помогает также оценить реакцию на постоянное лечение и подтвердить его результативность, а также выявить пусковые механизмы (например, физическая нагрузка) и/или индукторы (например, сенсибилизирующие вещества, с которыми больной сталкивается на работе).
Ежедневные или суточные колебания ПСВ отражают тяжесть бронхиальной астмы.
Для большей объективности измерение ПСВ следует производить два раза в день: утром, сразу после подъема, а затем — через 10—12 ч, до и после применения бронхорасширяющих средств, в случае их использования. При измерении ПСВ один раз в день, его нужно производить всегда в одно и тоже время, соответственно до или после приема бронхолитического препарата.
Очень важно установить наилучшие значения параметра для данного больного и минимальные суточные колебания, что свидетельствует о достаточной эффективности назначенного лечения. Во время мониторинга, продолжающегося 2—3 недели, больной должен регистрировать измерения ПСВ не менее двух раз в день: до и после приема бронхолитика.
Наилучшим результатом для данного больного считается наибольшее значение ПСВ, полученное в период, когда заболевание находилось под контролем. Если у больного величина, данного показателя при утреннем измерении составляет менее 80% от прогнозируемого значения на фоне адекватной терапии бронхолитическим препаратом или (и) ежедневные колебания превышают 15% даже после адекватной терапии бронхолитиком, то следует назначить более интенсивное лечение и продолжать ежедневные измерения.
Величина отклонения при ежедневном измерении ПСВ является достоверным показателем стабильности и (или) тяжести астмы. Отклонение ПСВ может быть вычислено на основании, по меньшей мере, двух значений (утром и вечером) до и после приема бронхорасширяющих препаратов (если больной их применяет) по следующей формуле:
Наибольшая ПСВ(А) - Наименьшая ПСВ(Б)
Дневное отклонение = 100.
. Наибольшая ПСВ(А)
Определение наибольшей ПСВ.
Больному следует объяснить, как производится¦ определение ПСВ с помощью пикфлоуметра (рис. 35). После отдыха повторить определение, для суждения использовать более ¦ высокий показатель из двух определений.
Полученные результаты сравнивают с:
При помощи пикфлоуметра больной может самостоятельно получить принципиально важную , информацию о текущей (ежедневной) динамике заболевания (С. И. Ялкут, 1998):
По табл. 41 или 42, часто прилагаемым к пикфлоуметру, находим соответствующий показатель нормы и вычисляем отклонение от него показателя больного. Приводим пример расчета.
Пример 1. Мужчина 55 лет, рост 162 см, болеет бронхиальной астмой в течение 10 лет, в настоящее время болезнь в стадии ремиссии, состояние поддерживается 4 вдохами бекотида в сутки. Показатель нормы ПСВ (А) по таблице для мужчин этого возраста и роста составляет 505 л/мин. При нескольких определениях у нашего больного за сутки максимальный показатель пикфлоуметрии составляет 410 л/мин (Б). Вычисление проводится по формуле 1:
А(505)-Б(505) 1оо П00
А(505)
Итак, возможности дыхания больного по результатам пикфлоуметрии ограничены по сравнению с нормой приблизительно на 19%, т. е.
составляют 81% от нормы. Сравнивая этот показатель за длительное время, можно определить, насколько течение бронхиальной астмы (при оптимальном контроле, или, наоборот, неблагоприятном течении) влияет на состояние дыхательной системы.
Пример 2. Женщина 30 лет, рост 155 см (показатель нормы ПСВ по таблице — 403 л/мин), болеет в течение двух лет. Первые признаки затрудненного дыхания появились после гриппа и последующего пребывания в сыром помещении. После санаторно-курортного лечения считала себя полностью здоровой, приступов удушья не наблюдалось, медикаментами не пользовалась. Показатели пик- флоуметрии в это время — утром минимальные (Б) — 400, вечером максимальные (А) — 420 л/мин. Суточный размах колебаний определяется по формуле 2:
(2)
По формуле из примера 1 определяем функцию дыхания больной — максимальный показатель больной 420, показатель нормы — 403, итак показатель больной превышает показатель нормы на 4%, функция дыхания полностью сохранена.
Летом больная отправилась отдыхать в деревню, несколько дней шли дожди, в доме было сыро. Ночью у больной наблюдался приступ затрудненного дыхания. Показатели пикфлоуметрии за последующие сутки были следующими: утром (Б) — 300 л/мин, вечером (А) — 400 л/мин. При подсчете по формуле 2, показатель гиперреактивности бронхов составил 25%, что позволяет оценить состояние больной, как начинающееся обострение бронхиальной астмы.
Таким образом, размах суточной гиперреактивности является определяющим и наиболее ранним показателем, позволяющим, не откладывая, начать профилактику и лечение обострения заболевания.
Важно помнить, что пикфлоуметрия должна обязательно проводиться перед приемом бронхорасширяющих препаратов, которые улучшают показатели функции дыхания и не дают возможность правильно оценить ситуацию. Сначала следует провести пикфлоуметрию, а потом использовать необходимые лекарственные препараты.
приведенной ниже формуле 3, но в разных вариантах, в зависимости от цели определения:
а) путем сопоставления результатов до и после действия предполагаемого раздражителя или аллергена (для того, чтобы определить его влияние на развитие приступа удушья);
б) до и после приема бронхорасширяющих препаратов (при этом можно определить их максимальный эффект и сравнить индивидуальный эффект разных средств, например, беротека и сальбутамола);
в) на фоне ухудшения состояния болезни, чтобы определить выраженность обострения:
(3)
где А и Б — показатели пикфлоуметрии соответственно:
для варианта а) — после и до действия раздражителя;
для варианта б) — до и после приема бронхорасширяющего препарата;
для варианта в) — индивидуальная норма больного в состоянии ремиссии и показатели во время текущего обострения.
Бронхитические хрипы появляются при суточном размахе колебаний проходимости бронхов на уровне 20% и более. Таким образом, пикфлоуметрия является более чувствительным методом по сравнению с аускультацией легких.
При эпизодическом отклонении показателей до и после действия раздражителей использование пикфлоуметрии позволяет точно установить раздражающий (аллергенный) фактор на рабочем месте, дома, при действии метеорологических факторов (холода, сырости), пищевой аллергии (определение данных пикфлоуметрии до и после приема определенных видов пищи).
При постоянном и прогрессирующем уменьшении показателей можно определить состояние обострения БА еще до появления отчетливых клинических симптомов, своевременно изменить характер и объем терапии, четко установить степень тяжести состояния и необходимость применения соответствующих мер, в том числе, использования лекарственных средств.
Суточные колебания показателей пикфлоуметрии от 100 до 80% не вызывают опасений и поддерживающую терапию, если она проводится, следует считать достаточной. Снижение показателей до 80—60% указывает на опасность обострения заболевания и необходимость изменения поддерживающей терапии (увеличения дозы или подключения более сильных противовоспалительных препаратов). Снижение показателей более, чем до 70—60% требует обращения к врачу, и, воз-
можно, госпитализации. Важно учитывать, что поддержание (или даже улучшение) уровня показателей прибора при помощи частого использования ингаляционных бронхолитических препаратов крайне опасно: эти лекарства, вызывая временное облегчение дыхания, маскируют развитие обострения БА.
Как правило, к пикфлоуметру прилагается листок для регистрации показателей. Таким образом, можно отмечать результаты определения, не пересчитывая их постоянно по формуле, и лишь при их отклонении от индивидуальной нормы, увеличении суточного размаха показателей произвести соответствующий расчет.
В некоторых типах пикфлоуметра шкала имеет трехцветную разметку зеленого, желтого и красного цвета (так называемый светофор). Каждый цвет дает ориентировочное представление (без учета физиологических возможностей дыхания у людей разного возраста, пола, роста) о состоянии заболевания в момент обследования. Такой прибор хорош для детей, чтобы не ошибиться при оценке показателей.
Показатель в пределах зеленого цвета — астма под контролем (на уровне суточного размаха колебаний показателей до 20%); желтого — выходит из-под контроля (свыше 20%), нуждается в изменении терапии; красного (сввппе 40—50%) — обострение принимает угрожающий характер, больной нуждается в постоянном врачебном контроле, госпитализации.
Классификация по этиологаи (согласно MKBX пересмотра, ВОЗ, 1992):
- Преимущественно аллергическая астма:
а) аллергический бронхит;
б) аллергический ринит с астмой;
в) атопическая астма;
г) экзогенная аллергическая астма;
д) сезонная лихорадка с астмой.
- Неаллергическая астма:
а) идиосинкразическая;
б) эндогенная.
- Смешанная астма.
- Неуточненная астма.
Классификация по степени тяжести (в соответствии с "Отчетом о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы", 1992) основана на комбинированном учете клинических данных, показателей функции внешнего дыхания и препаратов для контроля над заболеванием.
Согласно точке зрения большинства ученых, классификация бронхиальной астмы по степени тяжести является наиболее рациональной.
Выделяют легкую интермиттирующую, умеренную персистирую- щую, среднетяжелую персистирующую и тяжелую персистирующую формы бронхиальной астмы.
Для диагностики и оценки степени тяжести бронхиальной астмы решающее значение имеет исследование дыхательной функции легких.
Объективное измерение функции внешнего дыхания в качестве мониторинга при бронхиальной астме аналогично соответствующим измерениям при других хронических заболеваниях, например измерению артериального давления при артериальной гипертензии, определению уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и др. В связи с этим у каждого больного с подозрением на наличие бронхоспазма должна быть выполнена спирометрия (спирография), с помощью которой можно определить ряд легочных объемов и данные, характеризующие воздушные потоки при выдохе (соответственно — статические и динамические показатели).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе или выходит из них при выдохе. Жизненная емкость легких может изменяться при поражении паренхимы легких с уменьшением их растяжимости, при заболеваниях, сопровождающихся ослаблением дыхательной мускулатуры, нарушением проходимости дыхательных путей, а также при произвольном усилии. Чтобы установить, является ли уменьшение ЖЕЛ следствием обструкции дыхательных путей, проводится измерение объемной скорости потока воздуха при форсированном дыхании (максимальные величины данных показателей в различные периоды относительно ЖЕЛ могут указать уровень поражения).
Наиболее распространенными показателями форсированного потока выдоха являются ОФВ, (английская аббревиатура — FEV,) — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (максимальный объем воздуха, выдыхаемого за первую секунду после полного вдоха), а также ПСВ (английская аббревитуара PEF) — пиковая скорость выдоха (показатель максимального потока, который формируется за время форсированного выдоха). ОФВ, — более информативный показатель оценки степени обструкции дыхательных путей, хотя и ПСВ является простым, воспроизводимым методом, который также позволяет оценить выраженность обструкции и достаточно хорошо коррелирует с ОФВ,. Соотношение ОФВ/ЖЕЛ = СФВ (FER) — скорость форсированного выдоха — служит ранним и чувствительным индикатором обструкции дыхательных путей. Чаще всего для оценки степени обструкции дыхательных путей используют (в силу своей доступности) определение ПСВ (PEF). Определять ПСВ (PEF) можно с помощью простого и недорогого прибора — пикфлоуметра.
Мониторинг ПСВ является важным клиническим исследованием, применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии, в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть заболевания, степень суточных колебаний легочной функции, которая позволит судить о степени гиперреактивности дыхательных путей; оно также помогает оценить эффективность терапии во время острого приступа, выявить еще клинически бессимптомное нарушение легочной вентиляции дома или в кабинете врача и принять меры еще до того, как положение станет более серьезным. Данное исследование помогает также оценить реакцию на постоянное лечение и подтвердить его результативность, а также выявить пусковые механизмы (например, физическая нагрузка) и/или индукторы (например, сенсибилизирующие вещества, с которыми больной сталкивается на работе).
Ежедневные или суточные колебания ПСВ отражают тяжесть бронхиальной астмы.
Для большей объективности измерение ПСВ следует производить два раза в день: утром, сразу после подъема, а затем — через 10—12 ч, до и после применения бронхорасширяющих средств, в случае их использования. При измерении ПСВ один раз в день, его нужно производить всегда в одно и тоже время, соответственно до или после приема бронхолитического препарата.
Очень важно установить наилучшие значения параметра для данного больного и минимальные суточные колебания, что свидетельствует о достаточной эффективности назначенного лечения. Во время мониторинга, продолжающегося 2—3 недели, больной должен регистрировать измерения ПСВ не менее двух раз в день: до и после приема бронхолитика.
Наилучшим результатом для данного больного считается наибольшее значение ПСВ, полученное в период, когда заболевание находилось под контролем. Если у больного величина, данного показателя при утреннем измерении составляет менее 80% от прогнозируемого значения на фоне адекватной терапии бронхолитическим препаратом или (и) ежедневные колебания превышают 15% даже после адекватной терапии бронхолитиком, то следует назначить более интенсивное лечение и продолжать ежедневные измерения.
Величина отклонения при ежедневном измерении ПСВ является достоверным показателем стабильности и (или) тяжести астмы. Отклонение ПСВ может быть вычислено на основании, по меньшей мере, двух значений (утром и вечером) до и после приема бронхорасширяющих препаратов (если больной их применяет) по следующей формуле:
Наибольшая ПСВ(А) - Наименьшая ПСВ(Б)
Дневное отклонение = 100.
. Наибольшая ПСВ(А)
Определение наибольшей ПСВ.
Больному следует объяснить, как производится¦ определение ПСВ с помощью пикфлоуметра (рис. 35). После отдыха повторить определение, для суждения использовать более ¦ высокий показатель из двух определений.
Полученные результаты сравнивают с:
- физиологическим уровнем показателей для соответствующего возраста, массы тела и пола (по таблицам, обычно прилагаемым к прибору);
- суточным размахом гиперреактивности (как правило, реактивность бронхов выше и, соответственно, показания пикфлоуметра ниже в ночные и утренние часы). Для определения эффективности бронхорасширяющего действия препаратов определение показателя проводят до и после их ингаляции.
При помощи пикфлоуметра больной может самостоятельно получить принципиально важную , информацию о текущей (ежедневной) динамике заболевания (С. И. Ялкут, 1998):
- Оценка собственной функции дыхания в сопоставлении с физиологическими должными показателями (для того же пола, возраста и роста). Для этого по результатам нескольких определений устанавливаем максимальную ПСВ. Показатель определяется в благополучном состоянии, т. е. при устойчивой ремиссии бронхиальной астмы, в том числе на. фоне постоянной поддерживающей лекарственной терапии.
По табл. 41 или 42, часто прилагаемым к пикфлоуметру, находим соответствующий показатель нормы и вычисляем отклонение от него показателя больного. Приводим пример расчета.
Пример 1. Мужчина 55 лет, рост 162 см, болеет бронхиальной астмой в течение 10 лет, в настоящее время болезнь в стадии ремиссии, состояние поддерживается 4 вдохами бекотида в сутки. Показатель нормы ПСВ (А) по таблице для мужчин этого возраста и роста составляет 505 л/мин. При нескольких определениях у нашего больного за сутки максимальный показатель пикфлоуметрии составляет 410 л/мин (Б). Вычисление проводится по формуле 1:
А(505)-Б(505) 1оо П00
А(505)
Итак, возможности дыхания больного по результатам пикфлоуметрии ограничены по сравнению с нормой приблизительно на 19%, т. е.
составляют 81% от нормы. Сравнивая этот показатель за длительное время, можно определить, насколько течение бронхиальной астмы (при оптимальном контроле, или, наоборот, неблагоприятном течении) влияет на состояние дыхательной системы.
- Определение суточного размаха гиперреактивности бронхов. У здоровых людей тонус бронхов выше в ночные часы, чем днем. Поэтому у большинства больных активность заболевания бронхиальной астмы выше в ночное время. Суточные колебания показателей в пределах 10—20% следует считать нормальными и, если больной принимает поддерживающее лечение, его можно считать оптимальным. Размах суточных колебаний свыше 20% указывает на активность (т. е. обострение) болезни. Приводим пример суточного размаха гиперреактивности бронхов.
Пример 2. Женщина 30 лет, рост 155 см (показатель нормы ПСВ по таблице — 403 л/мин), болеет в течение двух лет. Первые признаки затрудненного дыхания появились после гриппа и последующего пребывания в сыром помещении. После санаторно-курортного лечения считала себя полностью здоровой, приступов удушья не наблюдалось, медикаментами не пользовалась. Показатели пик- флоуметрии в это время — утром минимальные (Б) — 400, вечером максимальные (А) — 420 л/мин. Суточный размах колебаний определяется по формуле 2:
(2)
По формуле из примера 1 определяем функцию дыхания больной — максимальный показатель больной 420, показатель нормы — 403, итак показатель больной превышает показатель нормы на 4%, функция дыхания полностью сохранена.
Летом больная отправилась отдыхать в деревню, несколько дней шли дожди, в доме было сыро. Ночью у больной наблюдался приступ затрудненного дыхания. Показатели пикфлоуметрии за последующие сутки были следующими: утром (Б) — 300 л/мин, вечером (А) — 400 л/мин. При подсчете по формуле 2, показатель гиперреактивности бронхов составил 25%, что позволяет оценить состояние больной, как начинающееся обострение бронхиальной астмы.
Таким образом, размах суточной гиперреактивности является определяющим и наиболее ранним показателем, позволяющим, не откладывая, начать профилактику и лечение обострения заболевания.
Важно помнить, что пикфлоуметрия должна обязательно проводиться перед приемом бронхорасширяющих препаратов, которые улучшают показатели функции дыхания и не дают возможность правильно оценить ситуацию. Сначала следует провести пикфлоуметрию, а потом использовать необходимые лекарственные препараты.
- Определение причины бронхоспазма, эффекта лекарственных препаратов, тяжести состояния больного. Определение проводится по
приведенной ниже формуле 3, но в разных вариантах, в зависимости от цели определения:
а) путем сопоставления результатов до и после действия предполагаемого раздражителя или аллергена (для того, чтобы определить его влияние на развитие приступа удушья);
б) до и после приема бронхорасширяющих препаратов (при этом можно определить их максимальный эффект и сравнить индивидуальный эффект разных средств, например, беротека и сальбутамола);
в) на фоне ухудшения состояния болезни, чтобы определить выраженность обострения:
(3)
где А и Б — показатели пикфлоуметрии соответственно:
для варианта а) — после и до действия раздражителя;
для варианта б) — до и после приема бронхорасширяющего препарата;
для варианта в) — индивидуальная норма больного в состоянии ремиссии и показатели во время текущего обострения.
Бронхитические хрипы появляются при суточном размахе колебаний проходимости бронхов на уровне 20% и более. Таким образом, пикфлоуметрия является более чувствительным методом по сравнению с аускультацией легких.
При эпизодическом отклонении показателей до и после действия раздражителей использование пикфлоуметрии позволяет точно установить раздражающий (аллергенный) фактор на рабочем месте, дома, при действии метеорологических факторов (холода, сырости), пищевой аллергии (определение данных пикфлоуметрии до и после приема определенных видов пищи).
При постоянном и прогрессирующем уменьшении показателей можно определить состояние обострения БА еще до появления отчетливых клинических симптомов, своевременно изменить характер и объем терапии, четко установить степень тяжести состояния и необходимость применения соответствующих мер, в том числе, использования лекарственных средств.
Суточные колебания показателей пикфлоуметрии от 100 до 80% не вызывают опасений и поддерживающую терапию, если она проводится, следует считать достаточной. Снижение показателей до 80—60% указывает на опасность обострения заболевания и необходимость изменения поддерживающей терапии (увеличения дозы или подключения более сильных противовоспалительных препаратов). Снижение показателей более, чем до 70—60% требует обращения к врачу, и, воз-
можно, госпитализации. Важно учитывать, что поддержание (или даже улучшение) уровня показателей прибора при помощи частого использования ингаляционных бронхолитических препаратов крайне опасно: эти лекарства, вызывая временное облегчение дыхания, маскируют развитие обострения БА.
Как правило, к пикфлоуметру прилагается листок для регистрации показателей. Таким образом, можно отмечать результаты определения, не пересчитывая их постоянно по формуле, и лишь при их отклонении от индивидуальной нормы, увеличении суточного размаха показателей произвести соответствующий расчет.
В некоторых типах пикфлоуметра шкала имеет трехцветную разметку зеленого, желтого и красного цвета (так называемый светофор). Каждый цвет дает ориентировочное представление (без учета физиологических возможностей дыхания у людей разного возраста, пола, роста) о состоянии заболевания в момент обследования. Такой прибор хорош для детей, чтобы не ошибиться при оценке показателей.
Показатель в пределах зеленого цвета — астма под контролем (на уровне суточного размаха колебаний показателей до 20%); желтого — выходит из-под контроля (свыше 20%), нуждается в изменении терапии; красного (сввппе 40—50%) — обострение принимает угрожающий характер, больной нуждается в постоянном врачебном контроле, госпитализации.