Возможно, что на этом месте бдительный читатель озадачится: «Как же работают профилактически программы?» Это хороший вопрос, и он заслуживает обсуждения до того, как мы перейдем к некоторым примерам удачных программ профилактики i вмешательства. Двумя ключевыми процессами, главными для профилактических программ, являются факторы риска и защиты. Мы рассмотрим их поочередно.
Факторы риске
При рассмотрении профилактических программ по могла бы ситуация, когда клинические дисциплины обладали бы адекватным пониманием всех главных непосредственных, каузальных патологических механизмов развития психических расстройств, психологических нарушений, эмоциональных проблем i поведенческих проблем. К сожалению, так не бывает, — были выявлены лишь очень немногие фактические причины. Однако клинические дисциплины проделали адекватную работу по идентификации и модификации факторов риска — средовых, биологических, психологических и интерактивных сил, ведущих к повышенной вероятности развития серьезного нарушения (ЮМ, 1994).
Факторы риска детского возраста — простор для дебюта. Факторов риска развития детской психопатологии выявлено много, и выдвинуто несколько гипотез о том, как именно они могут способствовать развитию психопатологии (Spence, 1998). Во-первых, создается впечатление, что большинство расстройств детского возраста является результатом сложного взаимодействия многочисленных средовых, физиологических и генетических факторов. Во-вторых, были выявлены многие разные пути влияния, и в целом нет ни одного единичного фактора, достаточного для развития какого-либо специфического расстройства. В-третьих, похоже, что эффект факторов риска имеет скорее мультипликативный, нежели аддитивный характер: вероятность развития психологического нарушения резко возрастает с увеличением числа факторов риска. Наконец, одни факторы риска являются общими для широкого круга психологических, эмоциональных и поведенческих проблем, тогда как другие оказывают более специфическое влияние. Отдельные примеры факторов риска и защиты см. в табл. 14.1.
Генетические факторы почти неизбежно играют важную роль в развитии психологических, эмоциональных и поведенческих проблем. К сожалению, поиск этих факторов обычно усиливается в ущерб улучшению наших представлений о влиянии окружающей среды — вопреки тому факту, что генетических факторов непосредственного воздействия было выявлено очень мало (Poston & Winebarger, 1996). Семейные исследования упорно показывают, что у детей с психологическими и поведенческими проблемами родители с психопатологией встречаются в анамнезе чаще, чем у детей без такого рода проблем (Rutter et al., 1990), и из многих работ следует, что значительную роль в детском темпераменте играют генетические факторы. Однако важно подчеркнуть, что психопатология у родителей сопровождается также повышенным семейным стрессом, финансовыми проблемами, проблемами в отношениях между партнерами и неадекватным воспитанием детей, т. е. всеми средовыми факторами риска для развития нарушений (Spence, 1998). Поэтому сравнительные роли генов и окружающей среды «вычленить» трудно. К сожалению, во многих генетических исследованиях поведения близнецов, имевших целью выявить наследуемость психологических и поведенческих нарушений, методология оставляет желать лучшего. Многие исследования близнецов на деле полагаются на данные материнских отчетов и не способны напрямую измерить симптомы или характеристики изучаемых близнецов — а эта практика приводит к неверным и обманчивым результатам (Leve et al., 1998; Winebarger, 1994).
Значительным источником риска являются и биологические факторы. Например, такие пренатальные влияния, как употребление матерью алкоголя, наркотиков или табака во время беременности, — наиболее известные биологические факторы риска. Как уже говорилось, факторы темперамента наравне с когнитивными факторами также могут играть важную роль в развитии психопатологии детского возраста. Было установлено, что раздражительный темперамент связан с последующим развитием экстернализирующих проблем, например, оппозиционности (Prior, 1992), а заторможенный темперамент, как выяснилось, сопряжен с интернализирующими нарушениями (Kagan & Snidman, 1991). Хотя нельзя отрицать важность генетических и биологических факторов, важно подчеркнуть и то обстоятельство, что у многих детей, подвергавшихся биологическим факторам риска, соответствующие нарушения и расстройства не развиваются.
Аналогичным образом представляется, что развитие в раннем детстве поведенческих, эмоциональных, дошкольных и школьных проблем управляется тесно сопряженными процессами (Dishion & Patterson, 1996; Hinshaw, 1992; Maguin & Loeber, 1996). Когда дети переживают в процессе учебы трудности или не могут учиться, результатом часто становится эмоциональный дистресс. Подобный эмоциональный дистресс способен, в свою очередь, спровоцировать развитие процессов оппозиционного поведения и может способствовать развитию и поддержанию процессов внутрисемейного принуждения, которые приводят к развитию поведенческих, эмоциональных, а в дальнейшем и новых учебных проблем (Patterson, 1982; Patterson, Reid & Dishion, 1992).
Был идентифицирован широкий круг средовых факторов риска, связанных с родительским воспитанием и семьей. Социоэкономическое неблагополучие и средовая депривация — вот 2 самых известных примера подобных факторов риска. Однако почти ' невозможно установить, существуют ли вообще прямые связи между социоэкономическим неблагополучием и детскими психологическими проблемами, и каковы они. Дело в том, что социоэкономическое неблагополучие тесно связано со многими другими факторами риска — неблагополучное окружение, не налаженный быт, малая доступность образования, меньшая образованность матерей, большее число неполных семей, финансовые трудности, проблемы у родителей — психологические и связанные со зло-k употреблением психоактивными веществами, а также недоступность рекреационных и социальных услуг (Dodge, Pettit & Bates, 1994; Patterson, 1982). Паттерсон (Patterson, 1992, 1994) и другие ученые предполагают, что напрямую социоэкономическое неблагополучие с развитием расстройств детского возраста не связано. Однако подобные факторы могут играть роль в развитии родительской психопатологии и взятии на вооружение неэффективных навыков воспитания, что впоследствии приводит к учащению детских проблем посредством таких механизмов, как процессы внутрисемейного принуждения.
Принудительные, неэффективные, непоследовательные, непостоянные паттерны родительского воспитания, с которыми связано развитие поведенческих проблем на протяжении периода детства, могут начинаться и в младенчестве, и в дошкольные годы (Patterson, Reid & Dishion. 1992; Reid & Eddy, 1997; Webster-Stratton, 1990). Следовательно, дети до
_____________________________________________________________________________
Таблица 14.1. ПРИМЕРЫ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА И ЗАЩИТЫ
Расстройство Общие факторы риска Общие защитные факторы Депрессивные
расстройства Генетика Тяжелые жизненные события и травмы Накопленный жизненный стресс Социоэкономическая депривация Низкое самоуважение Безнадежность/беспомощность Принадлежность к женскому полу. Генетика Интеллект
Спокойный темперамент
Суппортивные взрослые связи
Социальная поддержка
Виды на будущее
Нарушения
поведения
Генетика Принадлежность к мужскому полу
Трудный темперамент Семейная дисфункция Психопатология у родителей Серьезный супружеский разлад Социоэкономич'ескэя депривация Злоупотребление психоактивными веществами Неадекватные родительские навыки Проблемы с учебой Антисоциальные группы равных Плохой родительский мониторинг
Генетика Интеллект
Спокойный темперамент
Хорошие отношения с опекающими лицами
Позитивные отношения со сверстниками
Позитивные отношения с педагогами
Хорошая успеваемость
Доступ к услугам
Просоциальные группы равных
Эффективные родительские навыки
Эффективный родительский мониторинг
Злоупотребление
и зависимость
от алкоголя Генетика Неврологические расстройства Антисоциальное поведение в детстве
Плохая успеваемость Низкая адаптируемость Паттерны коммунитарного потребления Групповое поведение равных Социоэкономическая депривация Активный поиск острых ощущений Генетика Позитивные групповые нормы Паттерны коммунитарного потребления Сильная привязанность к родитепям(ю) Доступ к услугам
Навыки самообладания и преодоления стресса
Факторы, общие для многих
расстройств Генетика Ограниченный доступ к услугам
Малый вес при рождении
Трудный темперамент Трудные отношения между родителями Просоциальные группы равных Социоэкономическая депривация Средовая депривация Серьезный супружеский разлад Преступность родителей Психопатология у родителей Неуспеваемость Языковые проблемы
Генетика Спокойный темперамент
Интеллект выше среднего
Социальная компетенция
Адаптивные отношения между родителями
и ребенком
Принадлежность к мужскому полу
Навыки решения проблем
Внутренний локус контроля
Адекватность окружающей среды
Отзывчивые родители
Академическая компетенция
Адаптивные отношения со взрослыми,
не являющимися родителями
Социальная поддержка
Следовательно, дети до школьного возраста, подвергнутые неадекватному воспитанию, рискуют развитием проблемных отношений со сверстниками и трудностями при пользовании предоставляемыми им преимуществами социальных и учебных возможностей. Помимо прямой роли, которую принудительное, грубое и неэффективное воспитание может сыграть в развитии поведенческих и эмоциональных проблем раннего детского возраста, оказывается, что воспитание может быть непосредственно связано и с дошкольной неразвитостью, неуспеваемостью в школе и неэффективной саморегуляцией (Hinshavv, 1992).
Воздействие родительской психопатологии может осуществляться в широком диапазоне, образуя связи с развитием многочисленных нарушений у отпрысков родителей с подобными расстройствами (Spence, 1996). Влияние родительской психопатологии может ощущаться в широком круге семейных субсистем, включая супружеский разлад (или проблемные отношения между партнерами), навыки воспитания, паттерны принудительных внутрисемейных интеракций, решение проблем и коммуникацию. Выяснилось, что с этими факторами тесно связаны такие расстройства детского возраста, как нарушение поведения (Patterson. 1982), минимальная мозговая дисфункция (Barkley, 1998), тревожные расстройства и депрессия (Dadds, Barrett & Rapee, 1996).
Запутанный клубок факторов риска наподобие рассмотренных здесь примеров снабжает исследователей в области профилактики многочисленными мишенями для программ вмешательств. Но важно помнить, что у многих индивидов, которые подвергаются воздействию таких серьезных факторов риска, как плохое воспитание или родительская психопатология, никаких психологических, эмоциональных и поведенческих проблем не развивается — по сути большинство вырастает добропорядочными гражданами. Что же такого особенного в человеке, на которого действуют факторы риска и расстройства у которого все-таки не развиваются? При обдумывании этого вопроса становится ясно, что выявление факторов риска и обращение к ним представляет собой лишь половину профилактического уравнения; другую составляют защитные факторы. О них мы и поговорим в следующем разделе.
Защитные факторы
В «Гамлете» Вильям Шекспир высказался о «пращах и стрелах яростной судьбы» (пер. М. Лозинского. — Прим. перев.) — утверждение, являющееся одним из универсальных для человеческого бытия и гласящее, что беды случаются с каждым. В высшей степени маловероятно, чтобы какое-то общество сумело устранить все негативные и пагубные влияния среды на развитие человека — социоэкономическая депривация, конфликтные отношения между партнерами, неполные семьи, утрата близких, плохое воспитание и родительская психопатология. Следовательно, важно разрабатывать программы по устранению, опосредованию или модификации потенциального негативного эффекта подобных факторов риска. Но как это сделать? Наверное, лучше всего начать с анализа жизни детей с фактирами риска, которые родились относительно здоровыми или у кого нет признаков развития эмоциональных, поведенческих или психологических нарушений. Иными словами, профилактическая наука заинтересована в выявлении и личностных, и средовых характеристик тех индивидов, которые, по-видимому, целиком или частично оберегают их от негативного влияния факторов риска. Такие характеристики часто называют защитными факторами.
Нередко бывает, что защитные факторы ошибочно считают просто антиподами факторов риска (Rutter, 1990). На самом же деле защитные факторы — те особенности личности или окружающей среды, которые, как полагают, опосредую!" негативное воздействие факторов риска или способны адаптивным образом направить траекторию развития индивида. Часто считают, что защитными являются те факторы, которые способствуют развитию у человека компетенции и жизнестойкости.
Развитие компетенции у детей. Главный фактор риска, приводящий к проблемам с приспособлением к школе у детей, поступающих в начальные классы, — плохая подготовка школ (Ramev & Landcsman-Ramey, 1998), и во многих профилактических программах была дана характеристика параметров, определяющих готовность школ заниматься развитием компетенции. При рассмотрении этого развития центральное место занимают паттерны эффективной адаптации к окружающей среде (Masten & Coatsworth, 1998). Если агрессивные и деструктивные паттерны поведения могут быть связаны с принудительными и негативными процессами (Rolhbart & Bates, 1998), то развитие социальной компетенции здоровых семейных процессов видится связанным с иными факторами. Что касается конкретно развития социальной компетенции, то представляется, что оно связано с развитием эмоциональною самоконтроля, позитивных эмоций и покладистости (Eisenberg et al, 1997; Rothbart & Bates, 1998). Кроме тот, похоже, что социальную компетенцию фасилитируют усвоение правил и установление к 5 годам поведения, регулируемого правилами.
Соответственно, если неэффективное родительское воспитание может выступать фактором риска, играя каузальную и поддерживающую роль в развитии антисоциальных паттернов поведения и других поведенческих проблем, то эффективное воспитание в силах фасилитировать развитие социальной компетенции. Дети, которых воспитывают настойчиво, последовательно и сердечно, тяготеют к социальной компетенции более высокого уровня. Баумринд (Baumrind, 1967, 1993) назвал такой тип воспитания «авторитетным». Это слово важно отличать от слова «авторитарный». Авторитетный означает знающее, разумное руководство с уважением чужих мнений и прав, но при необходимости не лишенное директивности. Авторитарный — подход, при котором ценятся слепое повиновение и концентрация власти. Авторитетный подход напоминает о старинном наказе родителям: «Будьте добры, но тверды». Авторитетное воспитание серьезно влияет на нормальное развитие и к тому же может позитивно воздействовать на развитие социальной компетенции и хорошей успеваемости в популяциях детей и подростков с антисоциальным поведением (Patterson, 1982; Patterson, Reid & Dishion, 1992).
С развитием социальной компетенции напрямую связано установление здоровых отношений со сверстниками. В согласии с паттерном, очерченным при дискуссии о развитии общей социальной компетенции, эффективное воспитание и академическая успеваемость, как выяснилось, оказывают значительное влияние на развитие компетентных отношений со сверстниками (Dishion et al., 1991, 1999). Установление позитивных отношений со сверстниками в раннем детском возрасте предвещает позитивные отношения с равными в будущем, лучшее психическое здоровье в целом и повышенное чувство собственной значимости (Masten & Coatsworth, 1995). Наконец, представляется, что выбор позитивных, здоровых и адаптивных сверстников у маленьких детей выступает в качестве защитного фактора в общей эмоциональном, поведенческом и академическом развитии (Hartup, 1996; Patterson & Dishion, 1985).
Помимо выбора сверстников, стиль воспитания, отличающийся заботливыми, последовательными и твердыми ограничениями, налагаемыми на поведение, оказывается связанным с общей поведенческой и эмоциональной компетенцией у маленьких детей. Точнее говоря, авторитетное родительское воспитание (Barkley, 1998; Baumrind, 1967,1978, 1993) улучшает как характер интеракций между родителями и ребенком, так и манеру, в которой дети воспринимаются другими значимыми в их жизни взрослыми. Дети, воспитанные в авторитетном стиле, обычно считаются более компетентными в сравнении с детьми, являющимися реципиентами неэффективного воспитания. Хотя универсальность этих открытий была изучена лишь в небольшом числе работ, позитивное влияние авторитетного воспитания было документально подтверждено в семьях латиноамериканского и афроамериканского происхождения, где были дети дошкольного возраста. Со стилем воспитания прочно связали компетентное поведенческое, академическое и эмоциональное развитие у детей латиноамериканского происхождения, занимавшихся по программе «Успешный старт» в Нью-Йорке, а также в семьях латиноамериканских мигрантов, работавших на фермах в Техасе, чьи дети тоже были включены в указанную программу (De Leon-Siantz & Smith, 1994). Важность стиля родительского воспитания была отмечена и в работах, посвященных афроамериканским семьям с детьми-дошкольниками, занимавшимися по программе «Успешный старт» (Koblinsky, Morgan & Anderson, 1997; Plantos, Zayas & Busch-Rossnagel, 1997), а также в отношении детей кубинского, мексикано-американского, пуэрториканского и доминиканского культурного происхождения (Rosier & Corsaro, 1993). Кроме того, Гроссман и Шигаки (Grossman & Shigaki, 1994) утверждают, что культурно сензитивные тренинговые вмешательства, адресованные родителям, хорошо принимаются и оказываются относительно действенными в латиноамериканских семьях.
В этом разделе несколько раз упоминалась роль академической компетенции. Учебные достижения образуют второе серьезное отношение, в котором обычно проводятся профилактические вмешательства. Независимо от социоэкономического статуса и пола, академическая успеваемость, как и развитие поведенческого, эмоционального, социального и психического здоровья, сопряжена с авторитетным родительским воспитанием (Baumrind, 1978; Steinberg, Darling, Fletcher, Brown & Dornbush, 1995). Из некоторых работ вытекает, что связь между эффективным, твердым и сердечным воспитанием и развитием академической успеваемости, вероятно, ярче выражена в семьях европейского и латиноамериканского происхождения, в отличие от семей азиатского и афроамериканского происхождения (Florsheim, Tolan & Gorman-Smith, 1996; Steinberg et al., 1995).
Катастрофы как психологические проблемы. Беженцы из Косово. (AFP/Corbis)
Кроме стиля воспитания, общую академическую компетенцию детей затрагивают также отношение и представления родителей о школе (Stevenson, Chen & Lee, 1993) и включенность родителей в школьную деятельность. Объем контактов родителей со школьным персоналом (Reid. Eddy, Fetrow & Stoolmiller, 1999), их отношение к этому (Marjoribanks, 1987), академические экспектацни, побуждение к учебе (Reynolds & Wahlberg, 1991) и наставничество в учебе со стороны родителей (Clark, 1993) — все это позитивно связано с академической успеваемостью (Conduct Problems Prevention Research Group, 1999).
В итоге оказывается, что многие защитные факторы, оперирующие в раннем детстве, участвуют в развитии крепкого психического здоровья и поведенческой, эмоциональной и академической компетенции. Как же эти процессы протекают в неблагоприятных или лаже катастрофических обстоятельствах? Практика эффективного родительского воспитания может выступать защитным фактором для детей, живущих в бедственном социоэкономическом положении, и для детей, находящихся в условиях, отличающихся серьезным семейным разладом. Кроме того, для детей, живущих в семьях сельскохозяйственных мигрантов (De Leon-Siantz & Smith, 1994). или даже для детей, имеющих несчастье жить в регионах, раздираемых войнами, эти типы воспитующих факторов могут служить буфером, что и показано па приводимой ниже фотографии.
Развитие жизнестойкости у детей. Можно ли считать, что переменные, задействованные в компетентном поведенческом, эмоциональном и академическом развитии, функционируют одинаково как в благоприятных, так и в неблагоприятных и даже экстремальных, катастрофических ситуациях? По всей видимости, «неунывающие дети не обладают никакими таинственными или уникальными качествами» (Masten & Catsworth, 1998, p. 212). Скорее всего, детям, у которых развивается компетенция перед лицом несчастий, каким-то образом удается обезопаситься или неким иным образом приобрести доступ к ресурсам, необходимым для нормального развития. Похоже, универсальные системы, которым свойственно последовательное, твердое, но сердечное воспитание, способствуют жизнестойкости и компетенции даже в семьях, переживающих сильнейший стресс (Rodgers, 1993). Представляется, что установление позитивных отношений с эффективным родителем сопряжено с развитием компетенции даже в семьях с глубокими супружескими разногласиями (Ruttcr, 1990), педагогической заброшенностью, в семьях, которые пребывают под гнетом многих социальных, финансовых и экономических стрессоров (Werner & Smith, 1982), и в бездомных семьях (Koblinsky et al., 1997).
Эффективное родительское воспитание также является фасилитатором эволюционной жизнестойкости в отношении академической успеваемости. Точнее говоря, подобное воспитание может развить общую компетенцию и фасилитировать формирование позитивных отношений. Практика эффективного родительского воспитания подготовит почву для того, чтобы так или иначе добиться успеха и предотвратить неудачи в учебе по ходу развития, а также нарушения психического здоровья.
Взаимодействие факторов риска и защитных факторов
Крайне маловероятно, чтобы какой-то отдельно взятый человек подвергался либо исключительно риску, либо воздействию одних лишь защитных факторов. Гораздо вероятнее, что на большинство индивидов по ходу развития на протяжении жизни совместно действуют многие факторы и риска, и защиты. Попытка разобраться в подобных интеракциях крайне важна для устойчивого эффекта профилактических вмешательств и исследований (ЮМ, 1994). Был выдвинут ряд основных моделей взаимодействия факторов риска и защиты, в том числе: а) защитная, б) компенсаторная и в) вызывающая модели.
Защитная модель предполагает, что защитные факторы нужны для уменьшения или устранения воздействия факторов риска путем улучшения общих компетенции и адаптации. Компенсаторная модель стоит на том, что факторы риска наслаиваются друг на друга как снежный ком. и что один фактор риска может готовить почву для другого. Иначе говоря, оказывается, что агрегация факторов риска может вести к возникновению еще большего их числа, а в итоге — к расстройствам. Это хорошо согласуется с идентифицированными связями между воспитанием, социальной компетенцией, академической компетенцией, поведенческой компетенцией и ранее представленными поведенческими расстройствами. Самерофф (Sameroff, 1987) обнаружил, что у детей, живущих в семьях с семью и более факторами риска, IQ значительно ниже, чем у детей из семей без идентифицируемых факторов риска: показатели в целом оказывались на 30 пунктов ниже! В классическом исследовании стресса Руттер и Квинтон (Rutter & Quinton, 1984) выяснили, что усиление переживаемого детьми стресса в 4 раза приводило к 24-кратному увеличению частотности позднейших психологических проблем.
Вызывающая модель предполагает нелинейную связь: воздействие факторов риска в умеренном объеме на самом деле выливается у детей в повышенную компетенцию и жизнестойкость (ЮМ, 1994). Иными словами, считается, что столкновение с умеренными жизненными трудностями укрепляет способности к копингу и развитие сложного репертуара механизмов копинга и решения проблем. Однако при нарастании стресса, связанного с факторами риска, происходит «возврат к точке убывания» — означает рост вероятности психологических, эмоциональных и поведенческих проблем. Благоприятное воздействие экспозиции умеренным факторам риска было названо «закалкой», или «инокуляцией» (Werner & Smith, 1982).
Вне зависимости от конкретного образа взаимодействия факторов риска и защиты, вероятнее всего, что по своему характеру эти процессы двунаправлены. Баркли (Barkley, 1998) и Паттерсон (Patterson, 1996) обсуждают реципрокные интеракции между внешними и внутренними факторами риска и защиты:
Иначе говоря, то, как обернутся дела, является комплексным результатом взаимодействия между ребенком и семейной средой на ранних этапах жизни, а также между ребенком, его сверстниками, школьной и коммунитарной средой в позднем детском возрасте. Паттерны интеракций между личными качествами ребенка и факторами риска и зашиты в семейной, школьной и коммунитарной среде не являются линейными, но переплетены — подобно нитям в вязанье — в паттерны все возрастающей сложности. (ЮМ, 1994, р. 187.)