Альтернативное будущее 1: В других отношениях день у учительницы Эймоса прошел замечательно. Учительница вспоминает о мальчике все хорошее, что может, а также о каких-то его положительных качествах. Она думает о проводившемся в штате тренинге, где антисоциальное поведение в классе связали с плохим умением читать. Ей известно, что Эймос читает очень плохо. Мальчика направляют на тестирование, классифицируют как необучэемого — дефект, из-за которого по закону ему положено заниматься в специальном классе. Он становится «необучаемым ребенком» в субсистеме, где считается, что дополнительные ресурсы и специальное обучение помогут ему преодолеть ныне официально признанную недееспособность. Альтернативное будущее 2: Учительнице не смешно, но она и не паникует. После консультации у директора и телефонного разговора с матерью Эймосу запрещают появляться в школе до выходных. Гнев и дистресс его матери приводят к звонку в местное отделение по надзору за благосостоянием детей. «Он становится неуправляемым — е точности как его папаша, — говорит мать Эймоса. — Я ничего не могу с ним поделать. Возьмите да и отдайте его на воспитание в чужую семью. Я подпишу что угодно». Вскоре Эймос становится «свободным кандидатом» в системе охраны благополучия детей,
где считают, что в чужой семье ему помогут, а также предписывают периодические контакты с патронирующим его лицом.
Альтернативное будущее 3: Эймоса выгоняют из школы. Его мать думает, что он туда вернется, но вместо этого он попадает в полицию за мелкий проступок. В отделе по делам несовершеннолетних сотрудник, занимающийся приемом, приглашает психолога-консультанта взглянуть на вроде бы раскаивающегося парня, который серьезно заявляет, что ему стыдно, просит прощения и нервно говорит о попытках добиться успеха в жизни. Планируется консультирование, ибо Эймос кажется «мотивированным к изменению». Эймосу навешивают психиатрический диагноз, и он «лечится» в системе охраны психического здоровья, по мнению которой при условии глубоких, значимых отношений его импульсы будут лучше сдерживаться механизмами его защиты.
Альтернативное будущее 4: Эймоса направляют в суд по делам несовершеннолетних. Если дошло до суда, то дело плохо. Хамство Эймоса усугубляется. Ему трудно держать себя в руках. Он пинает двоих сотрудников, и никто не просит снять обвинения. На слушании его судьба решается, когда он называет судью тупой толстухой, присовокупляя непристойные выражения. В системе ювенильного правосудия Эймос становится «де-линквентным». Его отправляют в лагерь для новичков («boot camp» — MacKenzie, 1990], где господствует вера в то, что лишения и муштра в лагере военного типа социализируют направленных туда несовершеннолетних
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
С другой — попытки предложить и реализовать реформу национального здравоохранения, предпринятые на федеральном уровне, провалились. Эти факторы открыли путь к изменению национального здравоохранения de facto — реформе, в ходе которой страховые компании с готовностью откликнулись на идею управляемого лечения. Управляемое лечение подразумевает посредничество представителя компании-плательщика, управляющего лечением, между врачом (психологом) и пациентом. Такой управляющий может, к примеру, сказать: «Доктор, при этом диагнозе наша компания будет оплачивать 3 дня в стационаре и 7 амбулаторных визитов. Как вы решите с пациентом — дело, конечно, ваше, однако мы будем оплачивать только эти услуги». Многие компании самореформировались и превратились в организации по поддержанию здоровья. Организация по поддержанию здоровья (ОПЗ) — компания, которая использует персонал и обычно владеет больницами, гарантируя здоровье ее членам. Первые ОПЗ, такие как Фонд Кайзера и Кооператив коллективного здо- ровья на западном побережье США, были некоммерческими организациями с долгой и достойной уважения историей. Появились и сугубо коммерческие ОПЗ. В их версии управляемое лечение, часто называемое «управляемыми расходами», заключается в спецификации и ограничении услуг, доступных в пределах их системы. Эти новшества поднимают важные политические вопросы на уровне общин, штатов и всего государства.
Культурная компетенция
Жители Соединенных Штагов. Канады и многих других стран перемешаны, ибо кто-то иммигрирует из стран с другими обычаями и особенностями, а некоторые представляют собой давно устоявшиеся этнические группы. В некоторых американских штатах и городах очень велика доля выходцев из Латинской Америки. В других весьма многолюдны популяции афроамериканцев. В третьих живет значительное количество азиатов и азиатоамериканцев, а также коренных (или первых) американцев. Хотя популяция европейских американцев продолжает оставаться самой большой, примерно каждый четвертый имеет неевропейское происхождение. Почти для всех помогающих служб и некоторых частных психологических кабинетов эти культурные различия время от времени затрудняют понимание и коммуникацию. Культурные различия часто осложнены отличиями образовательного и социоэкономического характера. Все клинические работники — тоже люди и, следовательно, имеют много общего со всеми клиентами, но им нужно быть сензитивными к возможным проблемам и развивать свои кросс-культурные компетенции.
Кросс, Бэзрон, Деннис и Айзеке (Cross, Bazron, Dennis & Isaacs. 1089) суммируют необходимые аспекты культур&пьно компетентной системы лечения. К ним относятся уважение к уникальным культу-рально определенным потребностям разнообразных популяций клиентов, взгляд на естественные системы (семья, община, церковь, целители и т. д.) как на основные механизмы поддержки менышшствующих популяций и понимание наличия огромной разнородности внутри культур, как и между самими культурами. Понятие «стеклянного потолка» существует как для меньшинств, так и для женщин, тем самым налагая ограничения на продвижения в системах услуг. Педерсен, Драгуне. Лоннер и Тримбл (Pedersen, Draguns, Lonner & Trimple, 1996), а также Нонтерот-то, Кейсес, Судзуки и Александер (Ponterotto, Casas, Cuzuki & Alexander, 1995) выпустили полезные справочные издания; все эти авторы — известные психологи-культурологи. Ученые различного происхождения обсуждают в этих книгах этические и гендерные вопросы, а также то, как разного рода меньшинства с различными убеждениями подходят к психолого-психиатрическим услугам.
Деятельность коммунитарных психологов
Коммунитарная психология как организованная сила появилась на свет в результате конференции 1965 г. в Свэмпекотте. неподалеку от Бостона (Bennett et al., 1966). По словам Закса и Спектера (Zax & Specter, 1974), коммунитарная психология — «подход к поведенческим проблемам человека, при котором акцентуируется вклад, внесенный в развитие этих проблем силами окружающей среды, а также потенциальный вклад, который можно внести в их устранение путем использования этих сил» (с, 459). Этот подход требует широты взгляда. Люди, работающие над улучшением психического здоровья и профилактикой психопатологии в общинах, должны интересоваться нарождающимся будущим. Тенденции в популяции, общественном здоровье, медицинском уходе и технологии настолько ощутимо влияют на качество жизни и паттерны стрессоров, что нужно планировать программы охраны психического здоровья дальнего действия, имея в виду эти меняющиеся силы (Sundberg, 1985).
После Свэмпскотта в журналах и программах тренинга были разработаны специальные методы и концепции, так что теперь коммунитарная психология является самостоятельной дисциплиной. Коммунитарпые психологи часто находят общий язык с социальными работниками и с сестрами и врачами, работающими в системе государственного здравоохранения. Коммуннтарные психологи подчеркивают, что занимаются не только коммуннтарным психическим здоровьем, однако коммунитарная психология и комму1штарное психическое здравоохранение во многом пересекаются. Главными отличительными особенностями коммунитарных психологов являются использование психологических знаний (в отличие от, скажем, осведомленности в экономических вопросах, жилищном строительстве, транспорте или занятости) и приверженность эмпирическим методам измерения эффективности результатов. В этих отношениях они подобны клиническим психологам. Иногда о частнопрактикующих психологах говорят, что они «живут в общине». Хотя их кабинеты действительно расположены в общине, они обычно функционируют как придатки направляющих медицинских учреждений и расширение сети страховых выплат, а потому по функции и философии совершенно отличны от коммунитарных психологов, которые, как правило, интересуются программами, а не лечением отдельных индивидов и выплатами. Консультирование и профилактика. Помимо исследований основной деятельностью коммунитарных психологов являются консультирование и профилактика. И то, и другое в нашей книге уже обсуждалось, поэтому здесь мы остановимся на них лишь кратко. Консультирование часто связано с организацией и предложением тренировочных семинаров для коммунитарных групп. Один из авторов, например, помог основать женскую организацию в маленьком поселке. Когда женщины решили положить конец бытовому насилию, они попросили провести семинар по письменным запросам о субсидиях для финансирования и расширения своих действий. Поскольку профилактика является главной частью коммунитарной психологии, мы приведем здесь короткое резюме.
Неплохо обратить внимание на то, что продвижение здравоохранения, в том числе охраны психического здоровья, и профилактика проблем требуют мультидисциплинарных подходов по изучению но популяцнй на предмет риска и сопротивления. Этиология психических расстройств очень сложна включает биологические, социальные и средовых факторы. Робине и Руттер (Robins & Rutter, 199C предлагают превосходно составленный свод интеракций, приводящих к уязвимости перед стрессом или улучшению сопротивляемости ему. Представляется. что психологические проблемы связаны скор! с количеством, тяжестью и последовательность предрасполагающих факторов и стрессоров, чем конкретными единичными травмами. Многие ел чаи для профилактики — и убедительность ее побс пиков — были хроникально изложены в большой серии томов с материалами ежегодных Вермонтских конференций (см., например Albee & Joffee, 197 Американская ассоциация психологов способствовала распространению Fourteen Ounces of Prevention: A Casebook for Practitioners (Price et al, 1988). В этой брошюре описано 14 программ, направленных на разного типа проблемы с охватом всей жизни от раннего детства до старости. Коммунитарные психологи часто прибегают к тренингу, чтобы помочь индивидам или группам сбить стресс и усовершенствовать копинг (см., например, Meichenbaum, 1985). Джордж Олби (Albee & Joffe, 1977) предложил замечательный способ суммирования факторов, важных для профилактики психопатологии. В адаптированном варианте его «формула» выглядит так:
Частотность расстройства =
Органические факторы + Стресс +
+ Социальное бесправие (и Эксплуатация)
Компетенция (и Навыки копинга) + + Самоуважение + Социальная поддержка
Выдающийся коммунитарный психолог Эмори Коэн (Cowen, 1991, 2000) утверждает, что нынешнюю тенденцию мыслить в категориях медицинской модели надлежит заменить тенденцией стремиться к концепции хорошею здоровья. Взамен широко поддерживаемой модели, которая подчеркивает выявление риска возникновения расстройства, Коэн выдвигает более емкую модель, ориентированную на улучшение здоровья в течение всей жизни. Нам следует думать о поддержке людей в их сильных аспектах вместо того, чтобы подчеркивать их слабые стороны. Коэн предложил практику полевых исследований с упором на четырех главных концепциях: а) компетенция, которая включает в себя практические навыки, коммуникацию и социальные навыки наподобие контроля над гневом; б) устойчивость — умение уклониться от неприятности или катастрофических событий; в) модификация социальных систем — признание того, что разнообразные социальные системы, скажем, школы и церкви, обладают властью помочь или навредить, и что они должны быть задействованы так, чтобы последствия оказались полезными; г) наделение людей полномочиями — к этому нужно стремиться, так как, по мнению Коэна, многие проблемы являются просто результатами недостаточной власти, справедливости и возможностей.
Бедствия в общине. Отдельные природные бедствия — ураганы, наводнения и землетрясения — ежегодно убивают или калечат людей, переворачивая их жизнь. Такие организации, как Красный Крест (а в некоторых странах — Красный Полумесяц), оказывают пострадавшим немедленную помощь. Помимо физического ущерба у катастроф неизменно бывают и психологические последствия. Коммунитарные психологи приступили к изучению возможностей помочь общинам, пострадавшим от крупномасштабных катастроф. Представляется, что после бедствия люди проходят через некоторые предсказуемые фазы. На протяжении первых 1-2 недель после катастрофы они, по всей видимости, пребывают в героической фазе. Они предпринимают впечатляющие действия по спасению людей и минимизации потерь. Наличествует четкое чувство альтруизма и общего дела. Следующая фаза — фаза медового месяца, длящаяся от 1 недели до 3-6 месяцев, — привлекает внимание средств массовой информации, приводит в общину политиков и вызывает мощное ощущение сопереживания среди жертв, особенно в ходе восстановительных работ — расчистки домов от завалов или отстраивания их заново. Нарастает атмосфера предчувствия помощи от властей извне. Далее следует фаза прощания с иллюзиями — она начинается примерно через несколько месяцев или через год. Рассеивание первоначального духа единства протекает болезненно. Проволочки, неудачи и разочарования в связи с официальной помощью оборачиваются гневом, негодованием и горечью. Заключительная фаза, восстановление, кладет конец оглядкам на случившееся и сопровождается готовностью индивидов еще раз наладить свою жизнь с независимостью и опорой на собственные силы. Похожие проблемы и последовательность (раз имеют место при катастрофах, являющихся делом человеческих рук, — после войн, массовой стрельбы среди школьников и несчастных случаев, вызванных чрезвычайным загрязнением окружающей среды.
Проблемы, связанные с катастрофами и представляющие важность для коммунитарной психологии, разбиваются на несколько категорий. На первом месте стоят основные проблемы обыденной жизни, включая препятствия к удовлетворению естественных потребностей в пище, одежде, крове, медицинской помощи, а также вторичные потребности в транспортировке, занятости, заработках и свободе передвижений. Вторая категория — приспособительные реакции, которые можно подразделить на ранние реакции (шок, паника и неразбериха) и более длительные аффективные синдромы (дезадаптивное отрицание, тревога, депрессия, чувство вины за собственное выживание, раздражительность и фрустрация). Третью, и самую серьезную категорию, — психические расстройства и заболевания — тоже можно подразделить на две группы. Обострение бытовых конфликтов может сопровождаться жестоким обращением супругов друг с другом и с детьми, а обострение ранее существовавших хронических заболеваний приводит к рецидивам шизофрении, манической депрессии или, например, алкоголизма.
У индивидов, пострадавших в ходе трагических событий, развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое долгое время может не проявляться. Некоторые психологи и другие работники сферы психического здоровья разработали программы для реализации вскоре после бедствия в отношении людей, у которых вероятие развитие ПТСР. Митчелл и его коллеги (Everly. Flannery & Mitchell, 2000; Robinson & Mitchell, 1993J разработали и охарактеризовали метод вмешательства под названием «Дебрифинг при стрессе после критических инцидентов» (CISD) для работы вскоре после бедствий. По всей вероятности, это самое общепринятое формальное групповое вмешательство. Дебрифинг охватывает обсуждение травмирующего события с товарищами по несчастью, а также методы копинга. Кроме того, оказалось полезным и условиях бедствия в общинах работать с волонтерами и в контакте с неотложной медицинской службой в условиях стационара.
Пример внезапной катастрофы — падение большого пассажирского самолета, когда возникают неотложные проблемы с лечением раненых, опознанием погибших, уведомлением родственников и помощью прибывшим на место крушения. Джейкобе, Квиллон и Штрихерц (Jacobs, Quevillon & Stricberz, 1990) предлагают поучительное сообщение о работе служб психического здоровья на месте катастрофы. Они подчеркивают важность упреждающего планирования работы психиатрических служб, равно как и служб медицинских. Большая часть психиатрического персонала должна состоять из местных волонтеров. Только четкое планирование позволит стихийным волонтерам оказать наибольшую помощь большой группе людей, внезапно оказавшихся в критической ситуации. Джейкобе и коллеги (Jacobs et al., 1990) предлагают ценные подробные рекомендации по такому локальному планированию.
Со временем могут развиться и другие бедствия. Например, экономический спад в общине может усугубляться месяцами и даже годами. Многие из таких же проблем, что возникают при внезапных бедствиях, развиваются вследствие безработицы, что наблюдалось после закрытия завода или мельницы (Liem & Rayman, 1982; Weeks & Drengacz, 1982).
Появились некоторые экспериментальные принципы вмешательства. Работников сферы охраны психического здоровья учат считать нарушение временным и подчеркивать, что все будет, как прежде. Работники не должны навешивать на людей ярлыки (вроде диагнозов) и создавать более стойкую проблему. Полезно разрабатывать новые паттерны помощи, способные вписаться в общину. Работники охраны психического здоровья должны разыскать имеющиеся сети естественных и нетрадиционных поставщиков услуг и тренировать в их применении линейные психиатрические бригады. Наконец, эти сотрудники должны планировать сохранение психического здоровья у самих работников — т. е. предвидеть их потребность в поддержке и передышках по мере работы со скорбящими и покалеченными.
Начинается систематическое исследование следующих вопросов: каковы долговременные последствия коммунитарных катастроф? Кто подвергается наибольшему риску в случае катастрофы? Представляется, что сильный стресс и высокая ранимость до катастрофы ухудшают возможный исход, тогда как хорошее психологическое приспособление и сеть эффективной социальной поддержки снижают вероятность плохих исходов.
Усовершенствование социальных систем
Самым распространенным подходом к усовершенствованию социальных систем являлось продвижение социальной поддержки, что было представлено в главе 2 и упоминалось в последующих. Концепции сетей и сетей поддержки по сути являются прикладной психоэкологией (Bronfenbrenner, 1979). Сети можно рассматривать как личную общину индивида, и они различаются по размерам, плотности и делению на кластеры (ячейки). Поддержка, особенно важная функция сетей, включает в себя обратную связь касательно того, чем человек занимается, а также эмоциональное воодушевление и содействие в :1елах. Кроме того, людям нужно не чувствовать себя под опекой, а иметь взаимоотношения. Гестен и Джейсон (Gesten & Jason, 1987) приводят два хороших примера программ поддержки: «Телефонная горячая линия детских друзей» Гурни (Guerney, 1985), которая призвана предоставлять ребенку младше 13 лет, если он оказывается один дома после школы, телефонного друга, и широкая мультимедийная кампания «Друзья бывают хорошим лекарством» (Taylor, Lam, Roppel & Barter, 1984). Еще один тип поддержки, модель интенсивного управления лечением, разработанная в штате Нью-Йорк (Surles & Blanch, 1989), предлагает индивидам с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями долгосрочные отношения с человеком, сочетающим в себе функции терапевта и фасилитатора сети поддержки извне, из общины. О группах самопомощи мы уже говорили.
Построение компетенции и наделение полномочиями
В предыдущих главах мы обсуждали растущее внимание к компетенции. Метаанализ, который предприняли Дснхэм и Алмейда (Denham & Almeida, 1987), поддерживает связь между тренингом навыков решения социальных проблем и выгодностью приспособления. Крупномасштабная программа «Успешный старт» для дошкольников из непривилегированных слоев включает в себя не только построение когнитивной компетенции, но также социальную и эмоциональную поддержку. Циглер и Стифко (Zigler & Styfko, 1998) демонстрируют успех программы в обзоре истории и лонгитюдных исследований.
Доренвенд и коллеги (Dohrenwend et al., 1980) долго изучавшие психические заболевания, утверждают (наряду с упомянутым выше Джеромом Франком), что главная причина психических расстройств — деморализация. Построение компетенции и чувство работоспособности способны противостоять деморализации. Связанной с этим подходом является базовая гипотеза в поддержку придания полномочий угнетенным и бедным — т. е. о том, что для психического здоровья деструктивны отсутствие контроля над собственной судьбой и сопутствующее чувство враждебности или гнева по отношению к остальному обществу. Одним из важнейших путей наделения людей полномочиями, по мнению сторонников этой идеи, является предоставление им престижных и интересных профессий. Поскольку характер выполняемых работ столь прочно определяет положение индивида в обществе, многие американцы обеспокоены малой занятостью черной и латиноамериканской молодежи в городских центрах и американских индейцев — в резервациях и прочих местах. В отсутствие обязательств и требующей времени, наполненной смыслом работы нечего удивляться бунтам, преступности и социальным беспорядкам. Подобное мышление приводит лиц, озабоченных профилактикой и коммунитарным развитием, к рассмотрению вопросов политики и планирования.
СОЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ПОЛИТИКА
Имеют ли действия правительства какое-то отношение к практикующим клиническим психологам? Любой представитель помогающих профессий неизбежно познает власть законов и общие социальные установления касательно психического здоровья и здравоохранения в целом. Американские психологи изучают законодательство, свидетельствуют перед комиссиями и комитетами и направляют простые и электронные письма представителям их штатов и государства. В 1998 г. 8 психологов были избраны в законодательные органы американских штатов, а несколько заседают в Конгрессе США (Sullivan, 1999). Процитируем Махатму Ганди: «ДОы сами должны быть изменением, которое желаем увидеть в мире». Челесте (Celeste, 2000, р. 469) проводит обзоры опыта и истории психологов-законодателей. Во многих аспектах психологи обнаруживают себя в том же положении, что и психиатры, социальные работники и прочие, а потому сотрудничают ради общей пользы. По другим вопросам имеются расхождения. Как правило, профессиональные организации должны проработать долгое время, чтобы обратить на себя внимание штата или государства. Американская ассоциация психологов со штаб-квартирой в Вашингтоне готова заявлять о всевозможных проблемах. Она сформулировала рекомендации для государственной политики и регулярно свидетельствует и лоббирует как в законодательных органах, так и органах правоохраны. Как мы уже говорили, компенсации, выплачиваемые страховыми компаниями, оговорены в законодательных и административных правилах, касающихся психологов. Другие попытки повлиять на государственную политику с использованием психологических знаний исходят из университетов. В ряде университетов поняли, что политики должны осознать важность психологических и социальных научных исследований. Были основаны центры и институты для формулировки и передачи такой информации. Ученые также сотрудничают с частными некоммерческими организациями, занимающимися вопросами национального психического здоровья. Так, Миннесотский центр начального образования и развития стремится наладить связи между исследователями и профессионалами, которые работают с маленькими детьми и семьями (Weins-berg, Fishhaut, Moore & Plaisance, 1990). Галлахер (Gallagher, 1990) напоминает: социальные ученые должны помнить о том, что в достижении общественного решения научная информация является только одним критерием, и не обязательно самым важным. Особенно пессимистично он настроен в отношении способности законодателей планировать программы, на вызревание которых может уйти 10-15 лет — а такой промежуток времени не интересует типичных американских чиновников, срок службы большинства которых колеблется от 2 до 6 лет. Заслуживают упоминания правительственные учреждения США. В составе Национального института здравоохранения имеется Национальный институт психического здоровья (NIMH), который обязан поддерживать и проводить исследования для улучшения диагностики, лечения и профилактики психических заболеваний. По-видимому, NIMH пользуется наибольшей известностью из-за своих возможностей как учреждение, которое финансирует высококачественные научные исследования в таких областях, как работа мозга и нейротрансмиттеры, насилие и разнообразные психические заболевания. Как правило, агентство публикует объявления под названием «Запросы о заявках» (RFAs), где уточняются области, в которых приветствуются предложения об изысканиях. Предложения, изложенные в стандартной форме и сопровождаемые значительными подробностями о планах по расходованию денег и набору кадров, периодически рассматриваются специально образованными комиссиями акспертов со всей страны. В процесс принятия решения все чаще вовлекаются потребители и члены семей — тенденция, которая порождает серьезные споры. Соискатели получают критические отзывы («розовые листки»), в которых сообщается о выводах комиссии и относительном положении заявки. Конкуренция здесь — высочайшего порядка. Другое важное государственное учреждение — Ведомство по злоупотреблению психоактивными веществами и охране психического здоровья (SAMHSA), в составе которого значительную роль играют несколько центров. «Центр профилактики злоупотребления психоактивными веществами» (CSAP), например, обратился к психологическим исследованиям, чтобы подчеркнуть важность родительского воспитания и полезность ряда исследовательских проектов, касающихся усовершенствования родительских навыков. Эти центры также предоставляют гранты на служебные исследования. Служебные исследования поднимают вопросы наподобие следующих: приносит ли деятельность службы результаты для клиентов? Доступна ли она? Уважает ли она этнические отличия? Ведение психических больных и эффективные системы служб, имеющих дело с наркоманами и мучителями детей, должны изучаться в реальных условиях клиницистами, ориентированными па исследовательскую деятельность. SANHSA и NIMH во многом задают направление государственной охране психического здоровья — главным образом благодаря своей власти в организации широких исследовательских операций. Кроме того, SANHSA задает подобное направление и тем, что имеет власть одобрять планы по обеспечению психического здоровья, и штаты должны подчиняться, если хотят самостоятельно распоряжаться средствами из федерального фонда. «Центр услуг в сфере психического здоровья» (CMHS) и «Центр профилактики злоупотребления психоактивными веществами»
(CSAT) совместно выделяют штатам блоковые гранты в обмен на соблюдение федеральных наказов и указаний типа тех, что изложены в «Системах лечения», рассмотренных ранее. Штат может быть оштрафован, если его план не удовлетворяет этим требованиям.
Последним способом, которым крупные правительственные учреждения влияют на состояние психического здоровья нации, является сбор данных. Общий объем требований данных от штатов, предъявляемых «Проектом по улучшению статистики психического здоровья» (NIMH, 1989), укладывается в короткий вопрос: «Кто, от кого, по какой пене и с каким результатом получает услуги, и что это за услуги?» Рекомендации указывают на 5 подмножеств, требуемых при подаче адекватных данных об оказании услуг: данные о клиенте, о характере услуги, о поставщике услуги, о стоимости и об исходе. Предпринимаются весьма значительные усилия по получению и обработке такого количества данных, однако в итоге такие усилия дают исследователям и руководству важное представление о лечении психически больных людей.
Время от времени появляются официальные отчеты, которые привлекают внимание государства к проблемам и нуждам психически больных. Одним таким отчетом явился тот, что был опубликован под заголовком «Action for Mental Health» («Действия по сохранению психического здоровья») Объединенной Комиссией по психическим заболеваниям и здоровью (Joint Commission on Mental Illness and Health, 1961) и повлек за собой первый акт, касающийся коммунитарного психического здоровья, составленный Конгрессом США. Офис Главного врача Соединенных Штатов связан со всеми федеральными органами здравоохранения штатов и развитием внутренней политики. В конце XX в. Главный врач Дэвид Сэтчер (Satcher, 2000) представил первый доклад этого офиса, посвященный психическому здоровью. (Большинство таких докладов касалось физического здоровья.) В документе обобщено свыше 3000 исследовательских статей. Главные открытия заключались , в следующем: работоспособность методов лечения психических расстройств очевидна, и существует множество методов. Доктор Сэтчер утверждает, что психическое здоровье лежит в основе здоровья вообще. Подробнее этот доклад освещается в материале модуля 15.6.
Научение из примера других штатов и государств
Во многих местах помимо нашего родного штата и государства столкнулись с аналогичными проблемами. Хотя у каждой страны и культуры своя история, ценности и законы, имеются потенциальные модели коммунитарного развития и улучшения внутренней политики, которые достойны обнаружения. Интересным примером являются малые гранты «индустрии коттеджей» в республике Бангладеш и других государствах, где доведенных до нищеты женщин вооружили полномочиями для начала улучшения своей жизни и жизни своих детей. В развитых странах есть много моделей политики, которые могли бы поспособствовать другим государствам в размышлениях на тему психического здоровья. Например, Фербург, Янссен, Риккен, Хёфнагельс и ван Виленсваард (Verburg, Janssen, Rikken, Hoefnagels & van Willenswaard, 1992) отчитались в голландских методах объединения профилактики с амбулаторными услугами, включая надомное игровое наставничество иммигрантов и работу с детьми родителей, страдающих психическими расстройствами. Олби, Бонд и Монси (Albee, Bond & Monsey, 1992) представили ряд примеров профилактических программ для детей из разных стран. Веддииг, Ритчи, Китчен и Бин-нер (Wedding, Ritchie, Kitchen & Binner, 1993) обсудили возможности применения в Соединенных Штатах канадской системы единичного плательщика за услуги. Однако следует помнить, что между странами есть разница, и для применения в других регионах программы могут нуждаться в модификации и переосмыслении (Sundberg et al, 1995).
КОММЕНТАРИИ
Насколько хорошо обстоят дела с психическим здоровьем в Соединенных Штатах? К сожалению, внимание лиц, отвечающих за решения, зачастую чрезмерно приковано к экономическому итогу. Это заставляет общественность и влиятельных людей смотреть лишь на такие параметры, как валовой национальный продукт и биржевые показатели. Нет эквивалента Федеральной Резервной системы для мониторинга окружающей среды и качества жизни в стране. И все-таки каждый день газеты и телевидение сообщают о таких проблемах, как убийства, самоубийства, насилие над детьми, наркомания, бездомные психические больные, психически больные заключенные, смерть от рака в связи с курением и автокатастрофы из-за вождения в нетрезвом виде. В тюрьмах содержится прискорбно много людей с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Учащение случаев насилия со стороны и против тяжелых психически больных — результат неспособности общества обеспечить лечение, супервизию и профилактику. По мнению некоторых психологов, повышенное внимание к негативным событиям в средствах массовой информации оказывает парализующий эффект или даже усугубляет проблемы. Кому-то хотелось бы уравновесить негативные события позитивными рассказами о том, как люди успешно справились со своими проблемами. Из исследований, обсуждавшихся при разговоре о профилактике, вытекает, что продвижение хорошего психического здоровья могло бы быть результатом внимания масс-медиа к позитивному.
Более того, хотя общественность в целом не слишком-то это замечает, денежных наград удостаиваются те, кто занимается частной практикой, или группы, работающие с «тревожными здоровыми» и более состоятельными слоями общества. Финансирование общественных служб для индивидов с тяжелыми психическими заболеваниями осуществляется хаотически.