При генеалогическом методе сбор анамнестических данных или расспрос о заболеваниях, встречающихся в родословной, является важным моментом. Правильно, подробно и достоверно собранный анамнез нередко дает врачу необходимую диагностическую информацию о семье и часто содержит «опорные пункты» для постановки диагноза. Сбор анамнестических данных проводят по определенной схеме.
- Анамнез настоящего заболевания пробанда, его начало, последующее течение, расспрос о предшествующей жизни больного.
- Расспрос о сибсах пробанда[II] (порядковый номер рождения, состояние здоровья и т. д.).
- Расспрос о ближайших родственниках (в первую очередь это касается родителей пробанда). Далее опрос начинается о родственниках по линии матери. Запись сведений удобнее вести в следующем порядке: бабка и дед по матери, их дети по порядку рождения с указанием потомков (внуков). Собираются сведения о мертворожденных, выкидышах с указанием причины, о наличии бесплодных браков. В такой же последовательности собираются сведения о родственниках отца больного.
Анамнестические данные о пробанде собираются подробно. Анамнез дает возможность хотя бы предположительно судить о возможном наличии у ребенка синдрома, обусловленного действием тератогенных факторов (например, синдрома диабетической эмбриопатии, краснухи, алкогольного синдрома и др.).
Определенное значение в диагностике наследственных заболеваний имеют данные акушерского анамнеза. Установлено, что беременность, заканчивающаяся рождением ребенка с врожденной патологией, чаще, чем рождением ребенка без пороков, протекает с признаками угрозы ее прерывания в ранние сроки, с недонашиванием, а также с тазовыми предлежаниями. Поэтому следует выяснить у матери, как протекала беременность, на каком фоне она наступила, чем болела мать. Следует уточнить, не было ли угрозы выкидыша, токсикозов, патологии родов, закричал ли ребенок сразу или его пришлось оживлять, не было ли асфиксии плода и новорожденного. Важно выяснить массу и длину тела ребенка. Нередко пренатальная гипоплазия является одним из основных признаков синдрома. Так, при синдроме Дубовица при доношенной беременности дети рождаются с резкой пренатальной гипоплазией (средняя масса тела 2260 г). Это касается и синдрома де Ланге (средняя масса тела детей при рождении 2300 г), синдрома Смита—Лемле—Опица и др. А например, при синдроме Видемана—Беквида гигантизм при рождении (масса тела детей значительно выше нормы) является одним из главных диагностических критериев наряду с макроглоссией и пупочной грыжей.
При сборе анамнестических данных следует уделить внимание вскармливанию ребенка с первых дней жизни. При этом уточняют, как шла прибавка массы тела (кривая массы), не наблюдалось ли у ребенка непереносимости, например, молока, мяса, яиц. Эти сведения могут иметь значение при явлении мальабсорции — признаке, который встречается при ряде синдромов. Так, у детей с синдромом Иогансона—Близара ведущим клиническим признаком является мальабсорция: резкая гипотрофия, несмотря на полноценную диету, содержащую нормальное количество белков.
Необходимо также подробно расспросить, как развивался ребенок в течение всей своей жизни физически и психически: когда начал держать головку, сидеть, стоять, ходить. Не переставал ли ходить и по какой причине. Когда появились первые зубы. Когда начал понимать, говорить. Необходимо выяснить, имели ли место основные болезненные проявления со стороны всех систем (органов): стул, рвота, судороги, сыпь и др.
Все сведения о пробанде следует собирать в хронологическом порядке. Необходимо выяснить, какие болезни перенес ребенок и как они протекали. Оценка всех этих моментов часто в значительной степени облегчает постановку диагноза.
Собрав сведения о пробанде, переходят к данным о его сибсах. Практически важно знать, сколько было в семье детей, сколько умерло и от каких причин, как физически и умственно развивались дети, как и чем они болели, при каких обстоятельствах заболевали и умирали. Анамнестические сведения собираются на каждого сибса, обязательно указывается возраст родителей к моменту их рождения.
При опросе желательно получить сведения о большем количестве родственников. Особого внимания заслуживают следующие практические моменты.
- Фамилия, имя, отчество. Для женщин надо указывать дополнительно девичью фамилию, так как иногда это позволяет установить наличие родственного брака. Например, если семья происходит из одного небольшого населенного пункта, одинаковая фамилия может быть одним из признаков, определяющих родство.
- Возраст. Возраст имеет немаловажное значение, поскольку наследственные болезни проявляются в разные периоды жизни: одни бывают врожденными (пороки развития), другие развиваются в детстве и юности (некоторые забблевания нервной системы, анемии, наследственные болезни обмена веществ), третьи — в среднем или пожилом возрасте (подагра, глаукома, хорея Ген- тингтона, некоторые формы сахарного диабета и др.).
- Национальность. Некоторые заболевания поражают лиц определенной национальности особенно часто. Например, периодическая болезнь чаще встречается у армян, болезни Тея—Сакса, Гоше, Нимана—Пика — у евреев, некоторые формы наследственных анемий — у негров и т. д.
- Место жительства семьи. Знание его позволяет дифференцировать наследственные болезни и семейные болезни, вызванные какими-то эндемическими факторами (например, эндемический зоб).
- Место жительства предков. Эти сведения важны для выявления кровно-родственных браков, которые влияют на появление наследственных болезней и их частоту. Если родители пробанда проживали в одном небольшом по числу жителей районе (например, селение, изолированное географически), можно предположить, что они имеют общих предков, а следовательно, и большее количество общих патологических генов.
- Профессия. При составлении родословной очень важно учесть наличие и характер профессиональных вредностей (особенно для родителей, имеющих детей с врожденными пороками развития), время их действия (до беременности, во время нее). Необходимо также выявить факторы, могущие повлиять на возникновение эмбриопатии (например, прием лекарственных препаратов в первые недели беременности, рентгеновские облучения — диагностические или лечебные и др.).
- Наличие хронических болезней у родственников. При составлении родословной надо учесть наличие у родственников различных хронических заболеваний, их начало, особенность клинического проявления. Например, при ИБС важно знать, в какой клинической форме она проявлялась у родственников: инфаркт миокарда, кардиосклероз, аритмические варианты и т. д. Для умерших родственников указывается причина смерти и возраст, в котором она наступила.
После сбора анамнестических данных необходимо приступить к объективному обследованию пробанда и его родственников, которое заключается в детальном осмотре с описанием фенотипических проявлений заболевания. Клинический осмотр больных с наследственной патологией имеет большую разрешающую способность. Он приобретает особое значение, поскольку правильный диагноз часто может быть установлен лишь при учете всех особенностей внешнего вида.
Тщательное клиническое обследование больного и его родственников проводится с учетом симптомов (микроаномалий), а также групп, пороков развития — дизмор- фий, позволяющих диагностировать или заподозрить многие наследственные болезни. Например, большое число «кофейных» пятен на коже может обратить внимание на другие симптомы нейрофиброматоза (болезнь Реклингхаузена). Наличие кольца Кайзера — Флейшера на периферии радужной оболочки дает основание для постановки диагноза гепатолентикулярной дегенерации (болезни Вильсона—Коновалова). О существенном значении осмотра и выявления микроаномалий для правильной постановки клинико-генетического диагноза, а следовательно, применения адекватных лечебных и профилактических мер свидетельствует такой пример. Изолированная расщелина губы и неба (полигенно наследуемый признак) с риском рождения других детей в семье с аномалией, так называемым рекуррентным риском составляет 3—4 %. Сочетание расщелины с гипертелориз- мом (широко расставленные глаза) позволяет диагности
ровать фронтоназальную дисплазию с ничтожным риском, тогда как сочетание расщелины с гипотелоризмом (близко расположенные глаза) указывает на порок с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором рекуррентный риск достигает 25 %.
Приведем краткий перечень основных дизморфий.
- При осмотре головы и лица можно выявить следующее. а) Изменение размеров: уменьшение размеров головы более чем на 10 % от возрастной нормы (т. е. примерно на 5 см) позволяет говорить о микроцефалии, в противном случае (т. е. при аналогичном увеличении размеров головы) можно говорить о макроцефалии. В отличие от макроцефалии гидроцефалия, или водянка головного мозга, характеризуется не только увеличением размера головы, но и несоответствием размеров лицевого и мозгового черепа — лицо относительно маленькое, лоб нависает, на лбу, особенно на висках, расширенные, выбухающие, часто пульсирующие подкожные вены. У детей возможно расхождение костей черепа, выбухание родничков;
б) Аномальные формы черепа: короткий широкий свод черепа, относительное увеличение поперечного диаметра черепа, лицо уплощено — брахицефалия; относительное увеличение продольных размеров черепа, «башенный» череп — долихоцефалия; ладьевидная форма головы с выступающим лбом и затылком — скафоцефалия; треугольная форма черепа — тригоноцефалия; «башенный» череп с заострением в области сагиттального шва, так называемая сахарная голова — оксицефалия, или акроцефалия;
в) Низкий рост волос на лбу и затылке;
г) Пороки развития глаз в целом и отдельных его частей: полное отсутствие одного или обоих яблок — анофтальм; отсутствие глазной щели, век, недоразвитие глазного яблока — криптофтальм; малые размеры глазного яблока — микрофтальм; увеличенный «бычий глаз» — буф- тальм;
аномалии роста ресниц: двойной и тройной ряд — соответственно ди- и трихстихиаз; клиновидный дефект — провал края века — колобомы; вертикальная полулунная кожная складка, спускающаяся с верхнего века у внутреннего угла глаза, — эпикант; уменьшение вертикального размера век, приводящее к неполному их смыканию — микроблефарон; укорочение век и сужение глазной щели — блефарофимоз; опущение верхнего ве- зо
ка, невозможность полностью раскрыть глаза — птоз; сросщиеся на переносье брови — синофриз;
голубой цвет склер, определяющийся их истончением; уменьшение и увеличение диаметра роговицы — соответственно микро- и макрокорнеа; щелевидный дефект — колобома радужной оболочки; почти полное отсутствие радужной оболочки — аниридия; неравномерное распределение пигмента между двумя глазами или в пределах одного глаза — гетерохромия радужки; катаракта иногда выявляется невооруженным глазом в виде белесоватого образования в глубине зрачка; лейкома роговицы — помутнение («бельмо»).
смещение глазного яблока вперед за пределы глазницы, глазная щель расширена — экзофтальм; смещение глазного яблока назад — энофтальм, глубокое расположение в глазнице; широко и узко расставленные глаза — гипер- и гипотелоризм соответственно; опущенные латеральные углы глазных щелей — соответственно монголоидный и антимонголоидный разрез глаз;
д) аномалия строения носогубной области и рта: запавшая, выступающая, широкая переносица; гипоплазия одной половины носа; колобома крыльев носа в виде поперечной щели свободного края крыла носа и гипоплазия крыльев носа и их антревертированное положение, утолщение («нос картошкой») и раздвоение конца носа;
укорочение или удлинение фильтра (расстояние от конца носа до верхней губы); отсутствие челюстной кости — агнатия; соответственно смещение вперед и назад верхней челюсти за счет истинных изменений размеров или относительного несоответствия роста верхней и нижней челюстей — про- и ретрогнатия; аналогичные аномалии нижней челюсти — прогения, или нижняя про- гнатия, и микрогения;
средняя, одно- и двусторонняя полная или частичная расщелина верхней губы (хейлоскиз); увеличение и уменьшение размеров рта — соответственно макро- и микростомия; а также языка (макро- и микроглоссия) и зубов (макро- и -микродентия); уменьшение числа и полное отсутствие зубов — а- и олигодентия; щель между центральными резцами — диастема; изменение цвета эмали зубов — амелогенез; высокое, «готическое» небо, а также расщелина неба (палатоскиз): полная, неполная, одно- и двусторонняя, сквозная или подслизистая;
е) аномалии ушных раковин, их расположения (в норме
нижняя стенка наружного слухового прохода находится на уровне линии, соединяющей свободный край основания крыла носа с основанием сосцевидного отростка височной кости), деформации — оттопыренные уши, гипо- и гиперплазия отдельных структур раковины, наличие околоушных фистул и выростов, атрезий и стенозов наружного слухового прохода, недоразвитие ушной раковины — микроотия;
ж) укорочение шеи, наличие крыловидных складок кожи — птеригиум; срединных и боковых кист; кривошеи — стойкой деформации шеи с отклонением головы в бок и в сторону.
- При осмотре туловища выявляются отсутствие — ателия и наличие дополнительных сосков — полителия; чрезмерное развитие молочных желез у мужчин — гинекомастия; грыжи белой линии живота, пупочной и пахово-мошоночной области;
у мужчин верхняя и нижняя расщелина уретры с различным смещением наружного отверстия — соответственно эпи- и гипоспадия; увеличение и уменьшение полового члена — соответственно макро- и микрофаллос; отсутствие одного или обоих яичек в мошонке вследствие задержки их опускания (в брюшной полости или паховом канале) — крипторхизм; отсутствие одного яичка — моноорхизм; увеличение размеров яичка — макроорхизм; у женщин: гипо- и гиперплазия половых губ; гиперплазия клитора; атрезия влагалища;
деформации грудной клетки и позвоночника: боковое искривление — сколиоз; искривление позвоночника выпуклостью назад — кифоз, обычно в грудном отделе (кифосколиоз).
- При осмотре конечностей обращают внимание на изменение их длины в целом и отдельных их частей: отсутствие отдела или всей конечности — фокомелия; укорочение конечности — брахимелия; при осмотре кисти обращают внимание на длину пальцев; укорочение пальцев — брахидактилия; все пальцы одной длины — изо- дактилия; искривление пальцев — клинодактилия; длинные паукообразные пальцы — арахнодактилия; сращение фаланг пальцев — симфалангия; кожная (сращение только кожи) и костная (или полная) синдактилия;
наличие сандалевидной щели — увеличение расстояния между I и II пальцами, уплощение свода стопы—плоскостопие и, напротив, чрезмерно высокий свод — «полая стопа», косолапость — стойкая приводяще-разгиба- тельная контрактура стопы, стопа-качалка — плоская с выступающей назад пяткой; увеличение и уменьшение числа пальцев — соответственно поли- и олигодактилия; расщепление кисти или стопы в области пястных и плюсневых костей — эктродактилия.
- При тщательном осмотре кожи и ее придатков — волос и ногтей выявляются: ороговение кожи — ихтиоз, характеризующийся сухостью кожи с образованием чешуек и роговых наслоений; отсутствие или резкое уменьшение содержания пигмента в коже и волосах — альбинизм; пигментные пятна — невусы и депигментирован- ные — лейкодермы; повышенная сухость кожи и гипергидроз — повышенная потливость как проявление недостаточной или избыточной функции потовых желез — ан- и гипогидроз; повышенное оволосение — гипертрихоз, при избирательном оволосении у женщин — гирсутизм, наоборот, недостаточное оволосение или полное отсутствие волос, в том числе бровей и ресниц, — гипо- и атрихоз или алопеция; полное отсутствие ногтевых пластинок или их недоразвитие — соответственно ано- нихия и гипоплазия ногтей.
Еще раз подчеркнем, что при клиническом обследовании пробанда необходим учет всех дисплазий и пороков развития, поскольку высокая степень генетической предрасположенности к различным заболеваниям фенотипически часто проявляется в виде микроаномалий развития. В связи с этим особое внимание требуется для выявления этих признаков у фенотипически здоровых родственников. Следовательно, диагностика наследственных болезней основывается на данных детального обследования больного и его родственников, на максимально полном раскрытии фенотипических изменений. Для того чтобы описание фенотипа пробанда дало по возможности исчерпывающие данные, необходимо применять этот метод по определенной схеме. Наружный осмотр может быть разделен на общий — осмотр всего больного в целом производится в самом начале — и на специальный или детальный — осмотр отдельных частей тела, органов или систем. Выполнение большинства из перечисленных рекомендаций поможет врачу методически грамотно составить родословную, провести ее клиникогенеалогический анализ, правильно поставить диагноз и в конечном счете прогнозировать здоровье для будущего потомства.