Growes в 1916 г. сообщил об успешно проведенном им лечении переломов бедра и локтевой кости путем введения в костномозговой канал длинных металлических спиц. Однако до него и другие авторы (Nicolaysen, 1897; Delbet, 1906; Lambotte, 1907; Schone, 1913) пытались фиксировать кости интрамедуллярно введенным металлом. Joly, (1935), Dams (1937) и Lambrinudi (1940) вводили в костномозговой канал толстую стальную проволоку. Rush в 1927 г впервые ввел в костномозговой канал гвоздь для фиксации перелома.
В настоящее время для фиксации отломков используется метод оперативного лечения, разработанный в 1940 г Kuntscher. Автором было установлено, что правильное введение в костномозговой канал длинных трубчатых костей трехлопастных гвоздей обеспечивает хорошую фиксацию костей. В Венгрии этот метод был введен Hedri, В. Horvath, Daniel.
В 1953 г. Kuntscher разработал технику просверливания костномозгового канала для приведения его в соответствие с формой гвоздя. Такой метод остеосинтеза значительно улучшал фиксацию костей и снижал количество осложнений.
В настоящее время различают открытый и закрытый способы интрамедуллярного соединения отломков костей при их повреждении.
Закрытый способ.
После предварительной репозиции отломков поврежденных костей, под обязательным рентгенологическим контролем, на значительном расстоянии от места перелома костей выполняют разрез кожи не более 3-4 см мягких тканей до кости. Место перелома не обнажают! Затем в кости создает отверстие, через которое в оба отломка под обязательным рентгенологическим контролем вводят проводник. Стержень, имеющий в поперечном сечении форму незамкнутой трубки, одевают на проводник и осторожно вколачивают в костномозговую полость обоих отломков после чего проводник извлекают. Рану ушивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой повязкой.
Открытый способ.
Одним из описанных выше способов обнажают отломки поврежденной кости, сопоставляют их, фиксируют металлическим стержнем.
Существует несколько способов открытого введения фиксатора в костномозговой канал: прямой, ретроградный и по проводнику.
Прямое введете.
После обнажения отломков, выполняют второй доступ над одним из концов кости, через который предполагают вводить гвоздь (бедро- область большого вертела, плечо - задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка, локтевая кость - область локтевого отростка, голень - бугристость большой берцовой кости).
Перфоратором наносят отверстие строго по ходу костномозгового канала. Диаметр отверстия должен строго соответство- 102
вать диаметру вводимого стержня. С помощью хирургического молотка в полость центрального отломка забивают гвоздь так, чтобы конец его вышел из отломка на 3-4 мм. Острыми однозубыми крючками под контролем глаза абсолютно точно сопоставляют отломки, устраняя все виды смещения так, чтобы оставшийся конец его незначительно выстоял из кости, что не должно являться препятствием для нормальной функции конечности и дальнейшему извлечению фиксатора.
Ретроградное введение.
При этом виде оперативного вмешательства гвоздь вводят в костномозговую полость конца центрального отломка, через него молотком пробивают во второй разрез, а затем после сопоставления костей забивают в периферический отломок.
Введение гвоздя по проводнику.
Через костномозговой канал центрального отломка вводят проводник, который проникает в разрез над верхней третью его. Затем на проводник насаживают гвоздь и его вводят в центральный отломок. При этом необходимо помнить, что гвоздь на этом этапе операции может заклинить проводником. После введения гвоздя в центральный отломок проводник удаляют, отломки сопоставляют и гвоздь забивают в периферический отломок. По данным некоторых авторов прочное соединение отломков бедра при его переломах не требует дальнейшей гипсовой иммобилизации. Интрамедуллярный остеосинтез при переломах большой берцовой кости, плечевой и костей предплечья, как правило, заканчивается наложением гипсовой повязки (Ткаченко С.С., 1987).
Интрамедуллярный остеосинтез эластическими стержнями по Rush
Данный метод заключается в ведении через отверстие в одном из отломков кости одного или двух эластических толщиной
2-6 мм в другой отломок. Если гвозди вклиниваются в кость, опираясь в 3 точках, то достигается надежная фиксация отломков.
После проведения закрытой репозиции отломков, при невозможности выполнения консервативной репозиции кость обнажают в месте перелома. В костномозговую полость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг к другу стержпя. Выстоящие из кости концы стержней загибают.
Внешнюю иммобилизацию не применяют.
Интрамедуллярный остеосинтез пучком проволоки по Hackethal
В 1961 г. Hackethal опубликовал вариант шинирования костномозговой полости, который, является удачным сочетанием свойства гибкой проволоки и негибкой шины.
В одном из отломков делают канал по направлению костномозговой полости. Обнажают место перелома. Затем через образованный канал в другой отломок одну за другой вводят проволоку различного диаметра так, чтобы она туго заполняла костномозговую полость. По мнению автора, такой метод позволяет получить более прочную фиксацию отломков, нежели при использовании одного только стержня. У нас в стране данный метод не нашел широкого применения.
Несомненно, интрамедуллярный остеосинтез, один из самых совершенных методов оперативного лечения переломов. Однако как и большинство методик, применение стержней для остеосинтеза имеет свои положительные и отрицательные стороны. Во-первых следует помнить, что прибегать к данному методу следует лишь строго с учетом показаний: поперечные переломы в средней трети бедра и большеберцовой кости, или косые переломы. При лечении переломов бедра и большеберцовой кости, осложненных развитием ложного сустава. К относительном показаниям относятся переломы бедра и большеберцовой кости на 104
границе дистальной трети. Наличие ложного сустава в дистальной трети бедра и большеберцовой кости.
Во-вторых, положительным в данной методике является то, что стержни являются наиболее часто применяемыми и наиболее прочными фиксаторами отломков поврежденных костей. Оперативная техника остеосинтеза несложна и не требует многих специальных приспособлений. Стержни, проходя через отломки имеют много точек фиксации, что также является важным положительным моментом. Такой большой площади опоры не имеет ни одна другая конструкция. Внутрикостная фиксация стержнями сопровождается меньшим повреждением окружающих тканей, а самое главное надкостницы принимающей непосредственное участие в регенерации перелома. Остеосинтез стержпями можно применять с другими конструкциями, создавая, таким образом, хорошее, прочное соединение осколков и отломков костей (комбинированный остеосинтез - остеосинтез стержнями и круговыми швами).
И наконец, после остеосинтеза стрежнями чаще, чем после остеосинтеза другими конструкциями возможно лечение без применения гипсовых повязок. Обычно, кроме редких исключений операция по удалению стержня менее травматична, чем, например удаление балок или пластинок.
Из отрицательных сторон остеосинтеза металлическими стержнями можно отметить, что изготовление и полирование стержней сложной формы сечения особенно трубчатых (Кюнчера, ЦИТО) не всегда достаточно качественно. Возможна коррозия даже монолитных стержней. Возможна деформация и даже переломы стержня. Внутрикостный остеосинтез, несомненно, приводит к разрушению костного мозга и вызывает расстройство внутриор- ганного кровоснабжения кости. На основании этого целесообразно проводить остеосинтез тонкими стержнями. Массивные стержни, действующие поршнеобразно при введении в костно-
105
мозговой канал, вызывают повышение в нем давления и могут спровоцировать жировую эмболию. В силу поршнеобразного эффекта и при заклинивании в канале вызывают раздражение барорецепторов костной ткани и действуют шокогенно. Прямые стержни не обеспечивают полной фиксации при оскольчатых переломах. Прямые стержни могут вызвать «выпрямление» физиологической кривизны бедренной, большеберцовой и лучевой костей. Возможна «миграция» стержня. После остеосинтеза стержнями часто приходится накладывать гипсовую повязку.
В отличие от металлических стержней, стержни, выполненные из титана, обладают рядом преимуществ: титановые стержни более прочные, эластичные и легкие. Не подвергаются коррозии. При остеосинтезе титановыми стержнями возможно их моделирование в соответствии с формой костномозгового канала, по которому желательно ввести стержень.
Использование штифт-штопора Сиваша
Штифт-штопор предназначен для интрамедуллярного остеосинтеза верхней половины диафиза бедренной кости. Он выполнен из титанового сплава ВТ5-1 и представляет собой стержень с упорной резьбой, тремя прямыми и тремя обратными мечиковы- ми канавками; снабжен пружиной, обеспечивающей стабильность соединяемых отломков на весь срок лечения.
В рану вводят проксимальный отломок в костномозговой полости высверливают канал. Ретроградно вводят направитель до подкожной клетчатки, после чего над ним рассекаю т мягкие ткани. Штифт-штопор насаживают на выступающий конец направи- теля и ввинчивают его с помощью торцевого ключа в костномозговую полость центрального и периферического отломков до полного сжатия пружины. Резьбовая часть фиксатора должна полностью находиться в дистальном отломке, а место перелома на уровне гладкой части.
106
Гвоздь-болт
Остеосинтез локтевой кости металлическим штифтом часто не позволяет устранить диастаз между отломками. Гвоздь-болт для фиксации отломков локтевой кости - круглого сечения стержень диаметром 3 мм, длиной от 25 до 35 см. на одном из концов стержень имеет Г-образный изгиб. На другом имеет нарезку, шайбу и гайку. В области шиловидного отростка локтевой кости делают отверстие через которое в периферический отломок вводят гвоздь- болт. После сопоставления отломков его продвигают в центральный отломок. Сопоставление отломков производят с помощью навинчивающейся гайки.
Диа- и трансфиксация
Диафиксацию выполняют спицами диаметром 2 мм при поперечных и оскольчатых переломах. С помощью дрели, после прокола кожи из одного отломка в другой проводят в косом направлении две перекрещивающиеся спицы. Убеждаются в правильном положении спиц. После чего концы спиц скусывают, а оставшуюся часть спицы погружают под кожу. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой.
Трансфиксацию выполняют при диафизарных переломах больших трубчатых костей. После выполнения репозиции отломков с помощью дрели на протяжении центрального и периферического отломков перпендикулярно к оси отломков вводят две спицы, чтобы их концы выстояли над кожей на 2-3 см. Иммобилизация гипсовой повязкой, при этом желательно, чтобы концы спиц были также включены в гипсовую повязку - это снижает риск дальнейшего смещения отломков.