Показания, Артротомию тазобедренного сустава выполняют при гнойный кокситах, огнестрельных ранениях сустава, а также как этап (выполнение доступа) более сложных операций на суставе.
Техника операции. Пациент лежит на спине или здоровом боку, конечность слега согнута в коленном и тазобедренном суставах. Под спину подкладывают валик. Операционный стол слегка наклоняют в здоровую сторону. Рассмотрим доступы к тазобедренному суставу.
Передние доступы.
Доступ по Гюнтеру. Разрез от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз и немного кнутри по наружному краю портняжной мышцы. Длина разреза 12-15 см. Рассекают поверхностные ткани, небольшие веточки латерального кожного нерва и поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость. Затем проникают вглубь между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра. При этом обнажается прямая мышца бедра которую отводят кнаружи. В глубине раны обнажается передняя поверхность капсулы тазобедренного сустава.
Доступ по Жюде. Данный доступ отличается от предыдущего только тем, что разрез идет по переднему краю портняжной мышцы и в глубине сустава доходит до внутреннего края прямой головки четырехглавой мышцы бедра. Этот путь более опасен так как разрез проходит в непосредственной близости от магистральных сосудов.
146
Боковые доступы.
Наружный чрезвертельный доступ. Разрез мягких тканей длиной 20 см начинают от подвздошного гребня и ведут через середину большого вертела. По ходу разреза рассекают фасцию. Затем входят между передним краем средней ягодичной мышцы и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Большой вертел бедренной кости вместе прикрепляющимися к нему мышцами отсекают острым широким долотом и оттягивают в проксимальном направлении. В переднем углу раны отводят напрягатель широкой фасции бедра и расположенные под ним прямую мышцу бедра и под- вздошно-поясничную мышцу. При этом широко обнажается передняя поверхность капсулы сустава.
Доступ по Олье. Разрез кожи имеет дугообразную форму и огибает большой вертел. После рассечения кожи, клетчатки и фасции лоскут отслаивают и отворачивают кверху. Таким образом обнажают фасцию большой ягодичной мышцы. Фасцию рассекают и отворачивают кверху. Долотом отсекают верхушку большого вертела и отводят кверху. При этом открывается доступ к шейке бедра и капсуле тазобедренного сустава.
Доступ по Вредену. Разрез начинают от передней верхней ости, ведут вниз, огибают большой вертел спереди. Затем разрез плавно загибают кзади на расстоянии 6-7 см дистальнее большого вертеле. Проникают вглубь между напрягателем широкой фасции бедра, средней и малой ягодичными мышцами с одной стороны и портняжной с другой стороны. В дистальной части разреза рассекают широкую фасцию бедра и фасцию большой ягодичной мышцы. Лоскут отводят назад и вверх. Обнажают капсулу тазобедренного сустава и часть поверхности подвздошной кости.
Задние доступы.
Доступ по Аангенбеку-Гибсону. Разрез кожи длиной 12-14 см проводят от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу и заканчивают на бедре в 4-5 см ниже вертела. Форма разреза овальная. Волокна большой ягодичной мышцы тупо разъединяют. Затем, проникая между средней ягодичной и грушевидной мышцами, выходят прямо на заднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава.
Задний доступ к тазобедренному суставу. Разрез кожи начинают на 10-15 см ниже большого вертела, ведут по наружной поверхности бедра до верхушки большого вертела и оттуда приблизительно по переднему краю большой ягодичной мышцы до подвздошного гребня. Находят пространство между большой и средней я8годич- ными мышцами и проникают вглубь. Среднюю ягодичную мышцу отводит кнаружи. Седалищный нерв осторожно также отводят в сторону. Далее через слой клетчатки к грушевидной и верхней близнецовым мышцам и квадратной мышце бедра. Сухожилие этих мышц рассекают по зонду. При этом обнажается капсула тазобедренного сустава.
Внутренний доступ. Разрез кожи длиной до 10 см проводят по середине внутренней поверхности бедра по проекции длинной приводящей мышцы, начиная от места прикрепления к лобковой части. Мышцы обнажают и отводят в сторону, при этом открывается капсула сустава.
Комбинированные доступы.
Доступ по Смит-Петерсону. Разрез начинают на границе между передней и средней третями подвздошной кости, проводят через верхнюю переднюю ость и по передненаружной поверхности бедра между напрягателем широкой фасции и прямой мышцей бедра. При этом повреждаются концевые ветви верхней ягодичной артерии. ОТ наружной поверхности подвздошного гребня отсекают малую и среднюю ягодичные мышцы и мышцу напрягающую ши-
148
рокую фасцию бедра. При этом доступе открывается верхненаружная и передняя поверхность капсулы сустава, обнажается передняя и верхняя поверхности вертлужной впадины.
Доступ по Омбредану. Z - образный разрез кожи начинают на 7-10 см дистальнее большого вертела строго по проекции диафиза бедренной кости. Затем разрез поворачивают от вершины большого вертела к передней верхней ости подвздошной кости. ОТ этой точки разрез продолжают вдоль подвздошного гребня. Общая длина разреза составляет 35-40 см. У основания большого вертела отсекают латеральную широкую мышцу бедра. Разъединяют напряга- тель широкой фасции бедра и среднюю ягодичную мышцу. Долотом отсекают большой вертел и смещают его вместе с прикрепляющимися мышцами кверху и кзади. При этом открывается широкий доступ к капсуле тазобедренного сустава.
Доступ по Хаджистамову. Разрез кожи проходит вдоль края подвздошного гребня и далее кпереди и вниз вдоль портняжной мышцы. Центр этого разреза должен быть на уровне передневерхней ости подвздошной кости. Перпендикулярно к этому разрезу, начиная от точки, расположенной близко от верхней передней подвздошной ости, проводят второй разрез и направляют его к основанию большого вертела. Отсекают у места начала напрягатель широкой фасции, портняжную и прямую мышцы бедра. Смещают их вниз. При этом широко открывается передняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. После чего производят остеотомию большого вертела, отсекают среднюю ягодичную мышцу. Это обеспечивает широкий доступ к задней поверхности сустава.