Доступ к локтевой кости - большая часть заднего края локтевой кости расположена подкожно так, что кость можно обнажить рассечением кожи, подкожной клетчатки, фасции и надкостницы.
Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей - разрез начинают в точке, расположенной на 2,5 см выше наружного надмыщелка плечевой кости, вне области сухожилия трехглавой мышцы. Сначала разрез ведут по латеральному края локтевого отростка, затем - вниз по гребню локтевой кости до границы между верхней и средней третями этой кости. После чего обнажают
87
локтевую мышцу и локтевой разгибатель кисти. Эти мышцы отделяют от кости и отводят кнаружи, обнажая суставную капсулу. В этом месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть к головке лучевой кости. Для того, чтобы обнажить верхнюю часть лучевой кости, разрез необходимо продлить в дистальном направлении.
Задний доступ к верхней трети лучевой кости - разрез начинают в точке, расположенной над латеральным надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между коротким разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев до границы между средней и дистальной третями предплечья. Проникают между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Далее лучевую кость выделяют субпериостально.
Передненаружный доступ к верхней и средней трети лучевой кости - разрез кожи начинают от локтевой складки, ведут вниз по передненаружной поверхности предплечья до границы между средней и нижней третями предплечья. Находят плечевую мышцу и проникают между ней и лучевым сгибателем кисти. Необходимо помнить о возможности ранения лучевого нерва в этом месте, который залегает под плечелучевой мышцей. Раздвигая круглый пронатор медиально, а супинатор латерально получают доступ к лучевой кости. При отделении круглого пронатора от лучевой кости в последующем его необходимо вновь подшить к лучевой кости, чтобы не нарушать ротационную функцию предплечья.
Передний доступ к средней трети локтевой кости - разрез длиной 12 см начинают выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запястья, который можно прощупать на всем протяжении. Находят локтевой сгибатель занястья, и отводят его медиально, а поверхностный сгибатель пальцев латерально. Находят локтевой нерв и локтевую артерию с венами и отводят эти образования кнаружи. Между волокнами глубокого сгибателя пальцев проникают к диафизу локтевой кости. Этот до- 88
ступ применяют, когда необходимо произвести ревизию локтевого нерва и артерии наряду с остеосинтезом отломков локтевой кости.
Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости - разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно над шиловидным отростком и продолжают кверху по переднему краю плечелучевой мышцы. Между сухожилиями плечелучевой и лучевого сгибателя пальцев отыскивают лучевую артерию. Затем сухожилие плечелучевой мышцы вместе с залегающей под ним ветвью лучевого нерва отводят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя запястья вместе с артерией кнутри. Руку переводят в положение, для того чтобы в операционную рану попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца.
Доступ к дистальному концу локтевой кости - разрез кожи начинают от шиловидного отростка локтевой кости и ведут в проксимальном направлении на протяжении 5-7 см по медиальному краю локтевой кости. После рассечения кожи клетчатки и фасции проникают до кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья. Во время операции следует помнить о тыльной ветви локтевого нерва, которая проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2-3 см прокси- мальнее шиловидного отростка.