Суставы конечностей состоят из следующих составных частей - суставной сумки (капсулы), связок и суставных поверхностей костей, покрытых хрящом. Вокруг суставов расположены сухожилия и слизистые сумки. Суставная сумка состоит как бы из двух частей (оболочек): наружной (фиброзной) и внутренней (синовиальной). Наружная оболочка более толстая, состоит из различной толщины фиброзных волокон, переплетающихся между собой причем, снаружи от нее или в ее толще располагаются связки. Внутренняя (синовиальная) оболочка выстилает изнутри фиброзную оболочку и прочно с ней связана. Синовиальная оболочка выделяет особую (синовиальную) тягучую жидкость желтоватого цвета, которая увлажняет, смазывает как саму синовиальную оболочку, так и суставные поверхности костей, образующих сустав. При некоторых заболеваниях происходит уменьшение выделения этой жидкости, что приводит к тяжелейшим поражениям сустава. Иногда, наоборот, ее выделяется излишнее количество и тогда она скапливается, сглаживая контуры сустава. В ряде суставов эта оболочка образует выпячивания - завороты, которые могут быть местом скопления жидкости, крови, гноя. Скопление жидкости в полости сустава бывает заметно по сглаживанию контуров его поверхности, флюктуации, пастозности тканей и часто является следствие травмы, воспалительного заболевания сустава. В тоже время синовиальная оболочка обладает прекрасной всасывающей способностью, благодаря которой при развитии в суставе воспалительного процесса происходит интенсивное всасывание в кровь микробных токсинов и продуктов гнойного распада.
Непосредственной причиной возникновения гнойного артрита является проникновение в полость сустава различных гноеродных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков и др.). В полость сустава инфекция может проникнуть следующими путями:
S При различных повреждениях сустава, связанных с нарушением целостности капсулы (по данным различных авторов во 2-ю Мировую войну ранения суставов осложнялись развитием гнойного артрита в 46-76% наблюдений).
S Из соседнего, расположенного радом с суставом, гнойного очага.
S Гематогенным или лимфогенным путем, что возможно при некоторых инфекционных заболеваниях.
Микроорганизмы, попавшие в полость сустава вызывают в нем развитие воспалительного процесса, сопровождающегося развитием воспалительного выпота (экссудата) различного характера: серозного, серозно-фибринозного и гнойного.
В начальных стадиях заболевания сустава или его гнойного воспаления проводить следует проводить консервативные мероприятия (иммобилизация, применение антибактериальных препаратов, лечебных пункций).
На крупных суставах конечностей возможны следующие операции:
Артродез - операция направленная на создание анкилоза (неподвижности) сустава. Она производится в случаях разболтанного сустава после его резекции, в некоторых случаях стойких болезненных контрактур, туберкулезных поражениях и других заболеваниях.
Различают внутрисуставной и внесу ставной артродез. При внутрисуставном - удаляют хрящевые поверхности суставных поверхностей костей и проводят иммобилизацию конечности.
При внесуставном - операция проводится без вскрытия капсулы сустава (например, введение костной пластинки в полость 120
сустава). Наиболее надежно к артродезу ведет удаление капсулы сустава и суставных хрящей. Примером такого метода является артродез коленного сустава по Г.И. Турнеру. Однако, получить таким образом анкилоз плечевого и тазобедренного суставов представляет большие трудности.
Несколько реже прибегают к так называемому экстраартику- лярному артродезу, сущность которого состоит в фиксации костей костным трансплантатом, расположенным рядом с суставом. Примером такого метода является способ мостовидного артродеза голеностопного сустава по Р.Р.Вредену. Однако в некоторых случаях костная пластика на уровне щели сустава с течением времени рассасывается и перестает выполнять свое назначение. Иногда при разболтанном суставе применяют костную пластику, заполняя дефект трансплантатами-распорками.
Артролиз - операция, направленная на создание условий, ограничивающих подвижность сустава, которая может возникнуть как следствие травмы (разболтанность), так и вследствии параличей мышц.
Данная операция может быть выполнена введением кусочка ребра в полость сустава для ограничения подвижности или «вживлением» лавсановой ленты и т.д.
Артропластика - операция восстановления подвижности в суставе при контрактуре или анкилозе его. Артропластика может проводиться не ранее чем через год после исчезновения воспалительных явлений.
Под неподвижностью - анкилозом - сустава понимают полную утрату активной и пассивной подвижности вследствие сращения суставных концов сочленяющихся между собой костей. К оперативному лечению можно прибегать лишь после того, как будет полностью ликвидирована инфекция в суставе. В зависимости от характера спайки, связывающей суставные концы костей, различают фиброзный и костный анкилозы.
При фиброзных анкилозах суставные поверхности костей в известной мере могут сохраняться, и тогда операция восстановления подвижности носит менее сложный характер.
При костных анкилозах операция состоит в образовании нового сустава (неоартролиз) путем резекции костного сращения, прокладки (интерпозиции) лоскута новых тканей. Чаще для интерпозиции используют лоскуты фасций. В последнее время с успехом применяют аллопластику - пластины из пластмассы. В послеоперационном периоде необходимо рано применять и длительное время проводить активные и пассивные движения во вновь созданном суставе, физио- и механотерапию.
Пункция сустава (прокол) - выполняется с двумя целями: диагностической и с лечебной.
Диагностические - проводимые с целью определения наличия и характера содержимого в полости сустава (крови, гноя).
Лечебные - производимые для удаления патологических жидкостей из полости сустава или для введения в нее лекарственных веществ при заболеваниях сустава (артриты, артрозы).
Артротомия - вскрытие полости сустава, с рассечением его капсулы. Различают артротомию: первичную и вторичную.
Первичная - применяют чаще как доступ к полости сустава, для удаления инородного тела, менискэктомии, резекции суставной поверхности, выполнении артродезирования и пр.
Вторичная - с целью создания хорошего оттока патологической жидкости из полости сустава, как правило, самостоятельная операция, выполняемая чаще всего при гнойных артритах.
Резекция сустава - удаление суставных концов костей. Производится при травмах, огнестрельных ранениях сустава, туберкулезном поражении, опухолях, остеомиелите суставных поверхностей костей. Следствием такой операции, как правило, бывает анкилоз.
Различают: резекцию экономную (удаляется только часть суставных поверхностей костей) и гемирезекцию - удаляют одну из суставных поверхностей сочленяющихся костей.
По отношению к капсуле сустава резекции бывают: внутри- капсульные и внекапсульные. При внекапсульных резекциях, удаляют суставные концы сочленяющихся костей, не вскрывая капсулу. Это имеет особое значения при туберкулезном поражении костей или опухолевом росте.

1. Общие принципы операций на суставах

При выполнении оперативных вмешательств на суставах следует помнить о высокой чувствительности синовиальной оболочки к инфекции, сложность строения суставных сумок, образующих во многих суставах ряд глубоких заворотов, часто встречающуюся связь полостей суставов с полостями близлежащих слизистых сумок и синовиальных влагалищ, непосредственную близость к суставам крупных сосудов и нервных стволов. Необходимо учитывать возможность сохранения или восстановления связочного аппарата сустава. При резекции сустава у детей или молодых людей необходимо сохранять ростковые зоны роста костей в метафазах. Вскрытие сустава проводить с учетом расположения сосудисто-нервных образований, заворотов суставной сумки, параллельно оси конечности в бессосудистых участках поверхности сустава. Доступ к крупным суставам проводить с тех поверхностей, где имеет место наименьшая возможность повреждений сосудисто-нервных пучков и травмы мягких тканей: доступ к плечевому суставу наиболее безопасен через дельтовидно-грудную борозду; к локтевому - в борозде между наружным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости; к лучезанястному - со стороны тыла кисти.

2. Инструментарий

1. Общехирургический инструменты для работы с мягкими тканями (скальпели, ножницы, зажимы, пинцеты, крючки, иглы и иглодержатели, шовный материал).
2. Иглы инъекционные и пункционные со шприцами различного объема; резекционные ножи Бергмана; прямые и изогнутые распаторы Фарабефа и Олье; тонкие плоские и желобоватые остеотомы различной ширины; хирургические молотки; острые ложки Фолькмана и Брунса; дуговые, листовые и проволочные пилы; кусачки Люэра, Листона; фиксационные костные щипцы Олье, Фарабефа; крючки острые однозубые; сверла, ручные коловороты и электрические аппараты с набором выпуклых и вогнутых фрез различных форм и размеров для оформления суставных поверхностей при артропластике; наборы металлопластмассовых внутренних протезов для аллопластики.