При выполнении данного вида соединения отломков костей, фиксатор вне костномозговой полости костномозговой полости (extramedullum). Экстрамедуллярный остеосинтез бывает: кортикальный (фиксатор отломков проводят через кортикальную пластину кости) и накостный, когда фиксирующее устройство крепится непосредственно на кости.
Кортикальный остеосинтез.
Для выполнения данного видя скрепления отломков костей используют балки, болты, винты и другие более сложные конструкции.
Остеосинтез винтами.
В данном случае используют несколько видов винтов: для компактной костной ткани и для губчатой кости. Первый вид имеет шурупную нарезку диаметром не более 3,5 мм и для его введения в кость выполняют отверстие диаметром 2- 3 мм. Для губчатой костной ткани применяют винты с более глубокой нарезкой до 4-5 мм, причем нарезка занимает не весь винт, а только его нижнюю часть. Шлиц винта бывает прямой, крестообразный или в форме шестигранника. Винты применяют длиной от 35 до 50 мм. Важным условием является то, что длина винта должна быть больше диаметра кости в данном месте примерно на 3-5 мм. Необходимо точно установить его длину. Для этого используют специальный инструмент. С помощью метчика нарезают резьбу в кости, после чего осторожно под контролем зрения ввинчивают винты. Пред введением винта кость освобождают от надкостницы в месте предполагаемого соединения. Каналы для винтов должны точно проходить через середину отломков, это является обязательным условием т. к в противном случае высок риск образования сколов отломков. Также не следует пытаться соединить винтами мелкие
отломки. В этом случае лучше прибегнуть к другому виду остеосинтеза. Данный способ скрепления костных отломков наиболее часто применяют при оскольчатых переломах, спиралевидных, косых плечевой кости большеберцовой, реже костей предплечья или при комбинированном способе остеосинтеза. Правильное соединение отломков с плотным их сдавлением по всей поверхности излома является важным условием остеосинтеза. Однако расстояние между введенными винтами не должно быть менее 10-15 мм. При более близком заведении винтов возможно развитие резорбции костной ткани, что влечет за собой снижение прочности конструкции и как следствие смещение отломков.
Недостатком этого метода можно считать то, что не всегда правильно и точно удается выбрать место для заведения винта и место выхода винта из кортикального слоя противоположной стороны остается невидимым глазу хирурга, что также затрудняет использование винтов. В этих случаях рекомендуется сначала высверлить отверстие в кортикальном слое противоположной стороны и после чего вкручивать винт. Из-за ограниченной прочности конструкции после операции рекомендуется применение гипсовой иммобилизации. Нагрузка на конечность разрешается только после прочного сращения отломков.

Применение остеосинтеза винтами при переломах эпифиза
плеча
Остеосинтез балками.
Данный вид фиксаторов чаще всего применяют для соединения метаэпифизарных переломов трубчатых костей. Для этих целей используют балки Климова, Воронцова Ткаченко и др.
Метод Климова
В 1949 г Климов К.М. предложил для соединения костей оригинальную металлическую конструкцию в виде сочетания двух пластинок, изготовленных из нержавеющей стали и расположенных перпендикулярно друг к другу (тавровая балка). После сопоставления отломков кости циркулярной пилой пропиливают продольный паз в кости равной длинные и толщине балки. Широкая лопасть балки заколачивается в паз. После чего отверстия в балке в кость заколачиваются шлинты, которые проходя через отверстия в балке расширяются, чем достигается прочное соединение устройства и отломков. После операции необходима гипсовая иммобилизация.
Метод Ткаченко
В 1963 году Ткаченко С.С. предложил использовать для соединения отломков при поперечных переломах средней и нижней трети костей голени оригинальную конструкцию. Устройство состоит из двух балок выполненных из нержавеющей стали. Балка выглядит в виде пластины согнутой под прямым углом. Причем одна из лопастей конструкции шире другой. Применяют наборы для большеберцовой, плечевой и костей предплечья. Конструкция крепится к кости за счет имеющихся на ней продольных выступов, которые проходят через толщу кортикального слоя прочно фиксируют отломки (самофиксирующаяся балка). Перед применением балки в кости создает паз, после чего балку молотком вбивают в паз. Если паз оказывается несколько шире ,то самофиксации не произойдет, тогда необходимо конструкцию укрепить винтами. Принципы фиксации и устройство балки в процессе лечения выполняют и сдавление отломков под влиянием мышечного тонуса. Данный вид компрессии особенно удачно использую при лечении диафизарных переломов костей предплечья.
Метод Воронцова
Устройство представляет собой конструкцию, выполненную из нержавеющей стали в виде пластины изогнутой под прямым углом. На более широкой лопасти сделаны отверстия для шплинтов. На одном из концов балки имеется заострение в виде «клюва», предназначенного для более прочной фиксации конструкции в губчатое вещество кости. Применяют несколько наборов предназначенных для скрепления отломков при переломах бедренной, большеберцовой и лучевой костей. Разработаны также балки для скрепления отломков плечевой кости. Закрепление балки в кости осуществляют с помощью шплинтов. Вместо шплинтов можно применять и винты (сочетанный вид остеосинтеза).
Накостный остеосинтез.
Для данного вида соединения отломков костей используют различного вида и конструкции металлические пластины (компрессионные, опорные, нейтрализующие).
Компрессионные пластины чаще всего применяют при поперечной линии излома, когда фиксация отломков достигается за счет крепко фиксированной к отломкам металлической пластины, а также межфрагментарном сдавлении на стыке костей. Однако при компрессии возможно возникновение эффекта эксцентриситета, приводящего при значительной силе сдавления к нарушению контакта отломков на противоположном от фиксатора конце кости. Перед использование пластину изгибают по форме кости при помощи специального инструмента (изгибателя пластин). Закрепление пластин к кости производят в определенном порядке. При вогнутой поверхности диафиза вначале вводят крайние винты, постепенно достигая центральной части. При прямой поверхности сначало необходимо крепить винты у зоны перелома, затем на периферии с одного и другого края.

Опорные пластины чаще применяют при околосуставных переломах длинных трубчатых костей, когда после устранения смещения возможно образование дефекта кости. В этих случаях пластина обеспечивает правильное положение отломков, а дефект заполняется спонгиозной тканью. Применяют пластины Анкина, Демьянова, Каплана, Калнберза, Сиваша, Ткаченко, Лена и др.
Нейтрализующего остеосинтеза пластинами достигают при винтообразных, косых переломах трубчатых костей. В данном случае отломки сначало необходимо скрепить винтом, а затем их укрепить нейтрализующей пластиной. Нейтрализующая пластина создает дополнительную фиксацию от ротационных и сгибающих усилий в послеоперационном периоде.
Применение проволоки с натягивающей петлей
Метод натягивающей петли основан на механическом принципе, согласно которому осевое давление вызывает равномерное действие, а эксцентрическое давление вызывает натягивающее действие на стороне, противоположной приложении силы. Если натягивающее действие на стороне натяжения передается на кость проволокой, то воздействующая сила может быть превращена в межфрагментарное давление, действующее в кости.
Проволока проводится через просверленные в кости каналы. Целесообразно завязывать проволочные петли в слегка суперкор- ригированной позиции отломков. При недостаточном натяжении накладывается новая петля. В определенных случаях необходимо сначала фиксировать отломки введенной проволокой и только после этого производить наложение проволочной петли. Петля проводиться вокруг отогнутых концов фиксирующих проволок. При надежной фиксации рана ушивается наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой не требуется.
Остеосинтез, произведенный по принципу проволочной петли, характеризуется тем, удается превратить направленные на
113
смещение отломков силы в силу, прижимающую друг к другу поверхность этих отломков.