Операцию чаще всего выполняют как доступ к локтевому суставу при оперативном лечении внутрисуставных переломов костей образующих этот сустав, резекции, артродезе сустава, ранениях. Реже как самостоятельное оперативное вмешательство (например, при гнойном артрите локтевого сустава).
Рассмотрим доступы к локтевому суставу.
Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу.
Разрез длиной 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднад- костнично.
Задний доступ по Кемпбеллу.
Выполняют слегка изогнутый разрез кожи, затем из ано- невроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно. При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава.
Задний трансолекрановый доступ.
Доступ описал Кисселъблаум (1952). Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть - на 2-3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи и апоневроза осторожно выделяют локтевой нерв. Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон локтевого отростка рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально.
Наружный доступ.
Обнажают вершину латерального надмыщелка, затем отыскивают щель между трехглавой и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Действовать следует осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Сухожилия мышц предплечья отводит дистально, после чего обнажают капсулу локтевого сустава.
Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву-Шестерне.
Разрез мягких тканей начинают на 6-8 см проксимальнее локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава разрез проводят по 136
контуру разгибателей кисти. Мышцы тупо разводят и проникают до плечевой кости. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мышцами смещают кнаружи. При этом вместе с мягкими тканями смещается и глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. Открывается широкий доступ к головке лучевой кости, лучевой вырезке локтевой кости. Завершают операцию остеосинтезом наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егизаро- ва.
Передний доступ.
Разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы, начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на 8-10 см. Мышцы предплечья тупо разводят, отыскивают лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку. Затем обнажают супинатор, отводят его и круглый пронатор с общим разгибателем пальцев, обнажают капсулу сустава.
Передненаружный доступ.
Разрез начинают на расстоянии 5 см над наружным надмы- щелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на 10 см, обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены пересекают между лигатурами. Между мышцами проникают тупо внутрь, причем плечелучевую мышцу отводят кнаружи, а плечевую кнутри, пока не дойдут до плечевой кости. На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить и отвести резиновой держалкой. Затем рассекают надкостницу по ходу наружного края плечевой мышцы, который поднимают и отводят вместе с надкостницей. При этом обнажается передненаружная часть капсулы локтевого сустава. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости. Доступ довольно травматичен.
Внутренний чрезнадмыщелковый доступ.
Разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой нерв освобождают и отводят кнаружи. Надмыщелок отсекают и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волокнами мышц - сгибателей кисти и пальцев - смещают кнаружи и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости. Доступ позволяет сместить локтевую артерию и срединный нерв, не обнажая их. После операции требуется остеосинтез отсеченного внутреннего надмыщелка.
Доступ к головке лучевой кости.
Разрез начинают со стороны наружного надмыщелка плечевой кости и ведут косо вниз и кнутри. Разрез кожи длиной 10см проводят от локтевого отростка по гребню локтевой кости. После рассечения поверхностных слоев с медиальной стороны открываются волокна локтевой мышцы. С другой стороны расположены волокна локтевого разгибателя запястья и супинатора. Их отделяют субпериостально и отводят кнаружи. Капсулу сустава рассекают продольно и обнажают головку лучевой кости.
Доступ к головке лучевой кости по Каплану.
Разрез ведут по латеральной стороне локтевой области, начиная на 2,5 см выше надмыщелка, разрез ведут вниз, на 5 см ниже уровня локтевого сустава. Затем проникают между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят в латеральном направлении. Глубокую ветвь лучевого нерва берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают непосредственно проксимальнее супинатора. В результате открывается доступ к головке лучевой кости. Доступ применяют при необходимости выполнения ревизии глубокой ветви лучевого нерва наряду с вмешательство на головке лучевой кости.