Представленный выше анализ отечественной и зарубежной литературы, эпидемиологических исследований и клинических наблюдений Медицинского радиологического научного центра РАМН в содружестве с работниками практического здравоохранения областей Центрального федерального округа позволяет сделать некоторые обобщения.
Рак щитовидной железы в структуре всех онкологических заболеваний человека относится к достаточно редким новообразованиям, но занимает первое место среди злокачественных опухолей эндокринной системы. В Российской Федерации показатели заболеваемости населения неодинаковы в разных регионах, возрастных и половых группах. Достоверность данных официальной онкологической статистики о РЩЖ требует уточнений, поскольку, с одной стороны, они завышены за счет включения в рубрику С73 МКБ-10 всех злокачественных новообразований ЩЖ, а не только рака, но, с другой стороны, занижены, так как не учитывают микрокарцином, обнаруживаемых случайно при морфологическом исследовании операционного и секционного материала.
Рак щитовидной железы— сборная группа злокачественных новообразований, различных по этиологии, гистогенезу, патогенезу, морфологическим и клиническим проявлениям у разных больных, неодинаковым эпидемиологическим характеристикам групп больных. Такое разнообразие признаков рака создает препятствия для выделения нозологических форм болезней и конкретного их изучения.
До аварии на ЧАЭС было установлено, что ионизирующая радиация увеличивает риск опухолевой трансформации в ЩЖ, т.е. является канцерогенным фактором физической природы. Поскольку достоверно установить причину рака у конкретного больного пока не представляется возможным (за исключением некоторых наследственных новообразований), то природа новообразования предполагается лишь вероятностно на основе статистического характера появления патологии в определенной группе людей, подвергшихся лучевому воздействию.
Через пять лет после аварии на ЧАЭС зарегистрировано увеличение заболеваемости РЩЖ населения Брянской, Белгородской, Калужской, Орловской и Тульской областей России, подверженных радиоактивному загрязнению. Особенно это касается детей до 5 лет на момент аварии. Рост заболеваемости объясняли воздействием радионуклидов йода и улучшением системы здравоохранения за счет ранней и точной диагностики.
После аварии на ЧАЭС резко возрос практический и научный интерес к РЩЖ. В Республике Беларусь, в Российской Федерации и на Украине были проведены широкомасштабные национальные и международные медицинские и дозиметрические обследования больших групп населения, получены важные научные результаты, часть из которых была представлена в настоящем обзоре. Однако многие вопросы остаются без четкого ответа и продолжают привлекать внимание специалистов. Условно они относятся к разным сферам практической медицины и научных исследований радиационного канцерогенеза, но в жизни они тесно взаимосвязаны.
В области клинической медицины установлено, что радиогенный рак является более агрессивным по сравнению со спонтанным, что требует своевременной диагностики и радикальных лечебных мероприятий. В России диагностикой и лечением РЩЖ занимаются многие учреждения, алгоритмы диагностики и схемы лечения в которых различаются, что приводит к неодинаковым результатам. Дискуссии об объеме оперативного вмешательства (органосохраняющие или радикальные операции), о комбинированной терапии не принесли окончательных результатов. Поэтому проблема ранней и дифференциальной диагностики так называемой узловой патологии ЩЖ, а не только рака, выбора адекватного метода лечения остается актуальной для клинической практики.
В области организации здравоохранения требуют решения следующие вопросы:
— повышение медицинской культуры населения: люди, подвергшиеся лучевому воздействию в результате аварии, должны знать, что они подлежат долгосрочному медицинскому наблюдению из-за риска развития РЩЖ и что вовремя диагностированный рак излечим. Каждый пациент должен быть ответственным за состояние своего здоровья;
— обеспечение пожизненного диспансерного наблюдения за населением, проживавшим на загрязненных радионуклидами территориях, и за лицами, принимавшими участие в ликвидации последствий аварии;
— уточненная диагностика патологии ЩЖ и лечение больных РЩЖ в базовых квалифицированных медицинских научно-практических учреждениях;
— подготовка врачебных кадров со знанием достижений науки и практических действий в радиологии;
— комиссионная квалифицированная морфологическая верификация всех случаев РЩЖ, выявленного у лиц, внесенных в Российский Национальный радиационно-эпидемиологический регистр, что повысит качество медицинской информации;
— изучение патологии ЩЖ на секционном материале для медико-географических, экологических, статистических и других сопоставлений;
— поддержание уже существующего банка тканей ЩЖ и создание его филиалов в областях, пострадавших от аварии на ЧАЭС;
— регулярное проведение научно-практических конференций по проблемам РЩЖ.
В области научных медицинских и биологических исследований по-прежнему первоочередными остаются нерешенные проблемы этиологии и патогенеза разных форм РЩЖ, установление факторов и коэффициентов риска развития этой патологии. Споры о том, является ли лучевое воздействие единственной причиной возникновения рака или существуют другие внешние и внутренние факторы, оказывающие влияние на канцерогенез, носят скорее теоретический, чем практический характер. В реальности существует комплекс факторов, оказывающих влияние на здоровье человека. Сводить РЩЖ к одной причине, одному фактору, одному уровню структурной организации организма человека методологически неоправданно. Индивидуальность людей, системность и многообразие прямых и обратных связей на разных структурных уровнях организма может объяснить, почему при равной поглощенной дозе одни лица в группе заболевают, а другие остаются здоровыми, почему у разных людей неодинаковый латентный период болезни. В происхождении РЩЖ следует различать причины главные— внутренние биологические особенности человека (групп людей) и непосредственные— внешние по отношению человека причины (особенности излучения, величина дозы излучения, микроэлементный состав воды и пищевых продуктов и др.). Ответы на эти вопросы можно получить только при сравнительно-групповых исследованиях, независимо от того, являются ли они молекулярно-биологическими, морфологическими или эпидемиологическими. Накопление конкретных биологических и медицинских фактов покажет достоверность существующих гипотез.
Предполагаемый радиогенный РЩЖ по гистогенезу является тиреоцитарным, по морфологическому строению чаще папиллярным, патогенетически на молекулярном уровне характеризуется сложной перестройкой генетических и эпигенетических явлений и процессов. Существование «лестницы» причин, случайность многих биологических событий, многочисленность связей биологических объектов разного уровня организма не дают возможности предсказывать срок возникновения и клинического проявления опухоли, биологические особенности будущего новообразования. Следует отметить необходимость продолжения экспериментальных исследований на различных моделях, поскольку предполагается общность биологических законов происхождения и развития опухолей в животном мире.
В области радиологии также имеется комплекс нерешенных вопросов. К их числу можно отнести следующие:
— устранение неопределенностей в оценках индивидуальных доз облучения ЩЖ;
— вклад разных радионуклидов и их сочетания в канцерогенез ЩЖ;
— значимость в радиационном канцерогенезе низких уровней доз;
— одинаков ли потенциальный риск развития РЩЖ при ее равномерном внешнем облучении или при неравномерном внутреннем облучении ЩЖ в связи с неодинаковым микрораспределением радионуклидов йода.
Естественно, что список нерешенных вопросов можно продолжить, мы указали лишь на первостепенные.
Подводя итоги нашего обзора, следует отметить, что он не претендует на всесторонний анализ проблемы радиогенного РЩЖ, но в процессе анализа мы старались показать ее многогранность, сложность, различия практики и теории медицины, определить пути дальнейших исследований, которые продолжаются в настоящее время во многих учреждениях и по различным направлениям.