Драматический рост числа случаев РЩЖ у детей, зарегистрированный через 4 года после аварии на ЧАЭС, привлек к себе пристальное внимание мировой научной общественности. После официального сообщения о резком увеличении заболеваемости РЩЖ у детей Беларуси, сделанного на страницах журнала «Nature» [Kazakov V.S. et al., 1992], актуальными стали вопросы оценки качества диагностики рака, а также установления причин столь раннего после аварии выраженного роста числа случаев [Baverstock К. et al., 1992; Beral V. et al., 1992; Ron E. et al., 1992; Shigematsu I. et al., 1992; Williams E.D. et al., 1993]. Спустя 20 лет от момента аварии накоплен и обобщен в огромном числе публикаций и нескольких монографиях значительный опыт исследования постчернобыльского РЩЖ [Демидчик Е.П. и др., 1996; Тронько Н.Д., Богданова Т.И., 1997; Богданова Т.И. и др., 2000; Черствой Е.Д. и др., 2002]. О.К.Хмельницкий (2002) издал современное руководство по цитологической и гистологической диагностике заболеваний ЩЖ, а Н.А. Шапиро и Т.Н. Камнева— цветной атлас «Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы». Эти книги и множество работ журнального характера существенно расширили имевшиеся до Чернобыльской катастрофы представления о морфологии РЩЖ, но не сняли трудностей гистологической и цитологической диагностики новообразований ЩЖ, что имеет как субъективные, так и объективные причины [Бомаш М.Ю., 1981; Гольдбурт Н.Н., 1993; Пальцев М.А. и др., 1998; Черствой Е.Д. и др., 1998].
Субъективные причины многообразны и зависят от организации морфологических исследований в лечебных учреждениях областей, попавших в зону радиоактивного загрязнения. В отличие от Беларуси и Украины, в России в силу ряда причин вопросами диагностики и лечения детей и подростков с заболеваниями ЩЖ занимаются во многих лечебно-диагностических учреждениях областного и федерального уровня. Методы обследования пациентов, критерии диагностики РЩЖ различаются в разных учреждениях, равно как различаются технические возможности отделений и лабораторий разных медицинских диагностических служб, отличается и уровень квалификации кадров.
Как показали результаты морфологической верификации РЩЖ, разные учреждения осуществляли обработку операционного материала по различным технологиям. В одних приготовление гистологических срезов производили на замораживающем микротоме, в других— после заливки кусочков ЩЖ в целлоидин, в третьих— материал заливали в парафин, что наиболее правильно. Поэтому вначале потребовалось проведение определенной работы на местах по унификации методов обработки материала с тем, чтобы получать гистологические препараты хорошего качества, по которым можно судить о характере патологического процесса в исследуемом материале.
Объективные трудности обусловлены разнообразием и своеобразием патологии ЩЖ, нередко сочетающейся у одного больного, возможностями и ограничениями цитологического и гистологического методов и недостаточными научными знаниями этиологии и патогенеза опухолей ЩЖ, их нозологической принадлежностью.
При морфологическом исследовании ЩЖ следует придерживаться трех принципов, наиболее четко сформулированных О.К.Хмельницким (2002):
1) этапность диагностики морфологических изменений— дооперационная, интраоперационная и послеоперационная;
2) комплексность при применении различных морфологических методов исследования— цитологического, гистологического, иммуноморфологического, морфометрического;
3) обратная связь с клиникой, поскольку любое прижизненное исследование ЩЖ приобретает клиническую значимость.
Дооперационная морфологическая диагностика, прежде всего диагностика цитологическая, основана на пункции ЩЖ и/или лимфатических узлов под контролем ультразвуковой визуализации. Эффективность этого вида исследований неодинакова в различных учреждениях и при разных видах патологии. Результаты исследования, проведенного в МРНЦ РАМН на основании ретроспективного анализа цитологических заключений и их сравнения с гистологическими заключениями после исследования операционного материала, подтверждают вышесказанное. Предоперационное цитологическое исследование выполнено у 248 больных (325 исследований), которые впоследствии были оперированы, и у них установлен диагноз РЩЖ. Неинформативными оказались цитологические исследования в 10 случаях (периферическая кровь). Из 238 случаев в 151 (63,4%) был установлен диагноз рака: в категоричной форме в 89 случаях (74 из них с указанием гистологической формы и 15— без указания формы), а в 62 случаях— предположительно. В 48 случаях (20,2%) сделано заключение о наличии (34) или подозрении (14) на фолликулярную опухоль ЩЖ. В остальных 39 случаях (16,4%) было представлено описательное заключение.
Папиллярный рак с высокой частотой (87,7%) был диагностирован при цитологическом исследовании, чаще всего с указанием гистологической формы (74,8%). Не распознан рак в 12,2%. Фолликулярный рак распознан при цитологическом исследовании в 33,3%, не распознан в 66,7% случаев. Медуллярный рак распознан как РЩЖ в 88,9%, гистологическая форма установлена правильно в 77,8% случаев. Как видно, существуют очевидные проблемы с цитологической распознаваемостью фолликулярного варианта папиллярного рака и фолликулярного РЩЖ. При ретроспективном пересмотре цитологических мазков классического сосочкового и фолликулярного вариантов папиллярного рака установлены следующие дифференциально-диагностические признаки:
1. Для цитологической картины сосочкового варианта характерно высокое содержание в мазке клеточных элементов, наличие папиллярных структур, трехслойных тканевых фрагментов, однослойных клеточных пластов. Цитоплазма клеток базофильная, ядра клеток гипертрофированы, просветлены, встречаются ядерные борозды и внутриядерные инвагинации цитоплазмы.
2. Для фолликулярного варианта папиллярного рака наиболее характерными признаками являются наличие фолликулярных структур, монослойных пластов. Количество клеток в мазке неодинаково, но чаще невысокое. Размер клеток увеличен по сравнению с клетками фолликулярного эпителия, ядра гипертрофированы, реже могут встречаться ядерные борозды и внутриядерные инвагинации цитоплазмы. Цитоплазма обильная базофильная.
До настоящего времени не найдено четких цитологических критериев, позволяющих проводить дифференциальную диагностику фолликулярной аденомы и фолликулярного рака на предоперационном этапе. Единственным гистологическим критерием является наличие инвазивного роста при раке. Однако поиск дополнительных критериев продолжается на клеточном, субклеточном и молекулярно-генетическом уровнях.
Гистологическая диагностика заболеваний ЩЖ проводится на двух этапах: интраоперационном и послеоперационном. Она состоит в выполнении экспресс-диагностики по замороженным срезам ЩЖ, а также в плановом исследовании гистологических срезов после заливки кусочков ткани ЩЖ в парафин.
Интраоперационная гистологическая диагностика заключается в выполнении экспресс-биопсии ЩЖ по «замороженным» срезам. Отношение патологов к возможностям диагностики по «замороженным» срезам неоднозначное. Несомненно, что достоверное гистологическое заключение, сформулированное во время операции, позволяет хирургу выбрать оптимальный объем вмешательства. Однако следует помнить, что объем исследуемого операционного материала ограничен, а «замороженные» срезы по своему качеству уступают срезам, полученным после заливки удаленной ткани в парафин. Поэтому показания к проведению экспресс-биопсии ЩЖ должны строиться с учетом всех возможностей и ограничений метода. Не следует возлагать больших надежд на экспресс-биопсию в отношении:
1) диагностики минимально инвазивных форм фолликулярного рака, когда необходимо исследование достаточно большого количества кусочков опухоли для обнаружения прорастания опухоли в капсулу и сосуды;
2) инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака, в диагностике которого имеет первостепенное значение характерное для папиллярного рака строение ядер опухолевых клеток, судить о котором по «замороженным» срезам не представляется возможным;
3) необходимо ограничить показания к проведению экспресс-диагностики по «замороженным» срезам в случаях наличия небольших (менее 1 см) образований, так как использование всего объема удаленной опухолевой ткани для срочного исследования не дает возможности полноценного гистологического исследования по препаратам, приготовленным после заливки ткани в парафин.
Остановимся на наиболее значимых проблемах диагностики и дифференциальной диагностики основных гистологических форм опухолей.