Рак щитовидной железы как медицинское последствие аварии на ЧАЭС рассматривали в различных аспектах, в первую очередь со стороны практической медицины и научно-исследовательских разработок эмпирического и теоретического характера [Ременник Л.В. и др., 1995; Астахова Л.Н., 1996; Демидчик Е.П. и др., 1996; Иванов В.К. и др., 1999, 2000; Абросимов А.Ю. и др., 2001; Yamashita S., 1997; Thomas G., 1999; Williams D., 2002, 2003]. Результаты изучения РЩЖ в области статистики, морфологии, молекулярной биологии подробно представлены ниже. В клинической медицине предложены схемы обследования пациентов и оценки состояния здоровья, разработаны относительно эффективные методы диагностики и лечения рака, которые составляют предмет специального обсуждения и в данном обзоре не рассматриваются [Демидчик Е.П. и др., 1996; Цыб А.Ф. и др., 1997; Поляков В.Г. и др., 1998, 2003, 2004; Румянцев П.О., 1999; Втюрин Б.М. и др., 2001; Паршин B.C. и др., 2002; Шилин Д.Е., 2002; Коренев С.В. и др., 2004, 2005].
Мнение о том, что РЩЖ— достоверное и долговременное медицинское последствие аварии на ЧАЭС, почти ни у кого сомнения не вызывает. Однако согласие сразу заканчивается, когда исследуют и называют причины и патогенез болезни, ее территориальную и демографическую распространенность, оптимальные методы диагностики и лечения. Рост патологии одни объясняют следствием улучшения системы здравоохранения и усовершенствованной диагностики, другие— особенностями аварии с выбросом огромного количества радионуклидов йода, третьи— сочетанным действием радиационного и экологического факторов, четвертые— индивидуальной предрасположенностью к опухолевому росту. Окончательного заключения в настоящее время не получено и вряд ли будет получено в ближайшее время, поскольку все названные причины имеют место, но их доля различна в разных ситуациях и для установления «окончательного диагноза» необходимы целенаправленные дополнительные исследования.
Следует сделать замечание организационного характера. Хотя онкологическая статистика и является хорошо организованной службой, но достоверно она основана на качестве цитологической и гистологической диагностики патологии ЩЖ. Неадекватное исследование материала, трудности дифференциальной диагностики, наличие микрокарцином, низкая квалификация врача— причины диагностических ошибок и неточности статистики. Особенно они значимы в детской онкологии, поскольку среди детского населения спонтанная заболеваемость низкая и ошибка в каждом случае искажает статистические показатели. Но даже при точной морфологической диагностике достоверных размеров радиогенного РЩЖ мы не знаем, поскольку нет четких критериев его квалификации в каждом случае и дифференциальной диагностики со спонтанными формами. Следовательно, точная диагностика рака— одна из основных проблем в оценке заболеваемости и последствий аварии.
Существующее мнение о том, что увеличение частоты РЩЖ после Чернобыля связано не с действием радиации, а с совершенствованием системы здравоохранения и углубленным медицинским осмотром населения, требует рассмотрения системы получения информации о состоянии здоровья населения.
В каждой из пострадавших областей существовали региональные программы ликвидации последствий [Матвеенко Е.Г. и др., 1992; 1993; Прошин А.Д., 2002; Голивец Т.П., 2003; Боровикова М.П., 2004]. Например, в Калужской области администрацией уже в 1986г. были детально уточнены масштабы последствий аварии, взята под контроль радиационная обстановка, проведен комплекс радиационно-гигиенических и медико-дозиметрических мероприятий по защите людей от облучения, их медицинскому обслуживанию, строительству, социальной поддержке населения. Проведена планомерная диспансеризация населения, особенно детей, беременных и кормящих женщин, ликвидаторов. Был проведен мониторинг функционального состояния ЩЖ и индивидуальных доз излучения усилиями специалистов— практиков и ученых нашего Центра [Цыб А.Ф. и др., 1991, 1994].
В Брянской области с 10 мая 1986г. начали проводить мероприятия по предупреждению поступления радионуклидов в организм человека (эвакуация людей, йодная профилактика), когда ЩЖ уже получила «йодный удар». В сентябре специализированными медицинскими отрядами было осмотрено 83.220 человек, в том числе 23.203 ребенка [Прошин А.Д., Дорошенко В.Н., 2001]. С 1987 по 1992г. работа по оказанию медицинской помощи населению велась в основном фрагментарно, и только с 1993г. распоряжением правительства окончательно был закреплен принцип зонирования территорий и внедрена трехэтапная специализированная диспансеризация населения области, подвергшегося радиационному воздействию. Начиная с 90-х годов в работу по минимизации медицинских последствий аварии включились многие международные организации.
Таким образом, первичная информация была получена «бригадным методом» при диспансеризации населения, а не по обращаемости, как это было до аварии. Однако справедливо мнение [Зубовский Г.А., 1992], что в работе принимали участие врачи, различающиеся по уровню подготовки, что приводило к некоторым ошибкам в выявлении заболеваний. Особенно неоднозначно оценивали гиперплазию ЩЖ, частота которой, по данным разных специалистов, в одной и той же группе населения различалась на 30–40%. Сложным представляется также сопоставление уровня заболеваемости с доаварийным периодом, поскольку до 1986г. диспансеризации населения по существу не проводили.
Необходимо иметь в виду и еще одно обстоятельство. В России диагностикой и лечением РЩЖ занимаются не только онкологические, но и многие учреждения неонкологического профиля с разной подготовкой специалистов. Важно и то, что методы морфологического исследования операционного материала не стандартизованы, равно как и диагностические критерии. Все это создает неопределенность результатов диагностики, статистики, трудность выбора метода оперативного вмешательства. В целях улучшения диагностики, лечения и реабилитации больных РЩЖ с 1968 по 1987 годы рождения, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, был издан приказ МЗ РФ №100 от 08.04.1999г. Министерство здравоохранения неоднократно издавало приказы о порядке проведения специализированной диспансеризации лиц, подвергшихся воздействию радиации. Была упорядочена статистика РЩЖ, который получил собственную рубрику.
Получение медицинской, дозиметрической, экологической информации осуществлялось также посредством проведения специальных научных исследований на выборочных группах населения определенных территорий. Такие исследования выполняли научно-исследовательские учреждения Москвы, Санкт-Петербурга, Обнинска и других городов. Обобщение научного и практического опыта ликвидации последствий аварии оперативно было представлено в нескольких сборниках (Проблемы смягчения последствий Чернобыльской катастрофы, Брянск, 1993; Ликвидация последствий загрязнения радионуклидами территории Калужской области в результате аварии на Чернобыльской АЭС, Калуга— Обнинск, 1992; Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков, Обнинск— Москва, 1992; Последствия чернобыльской катастрофы: здоровье населения Брянской области, 2001).
Во время организации Российского государственного медико-дозиметрического регистра был установлен порядок его функционирования: на районном уровне сбор, накопление, хранение и обновление регистрационной и медико-дозиметрической информации о наблюдаемых лицах осуществляется на основе формализованных медицинских документов, утвержденных Минздравом Российской Федерации, в ходе диспансерного обследования населения. С течением времени происходило совершенствование работы регистра, в том числе улучшался контроль качества информации. Сведения об этой работе регулярно представляли в бюллетене «Радиация и риск». Следует подчеркнуть, что в исследованиях медицинских последствий аварии на ЧАЭС Национальный радиационно-эпидемиологический регистр, ранее Российский медико-дозиметрический регистр, занимает особое место. НРЭР был создан в 1986г. сразу после чернобыльской катастрофы на базе МРНЦ РАМН. Он является самой крупной в России медицинской информационно-аналитической системой, где хранится, обрабатывается и ежегодно пополняется персональная информация на 550.076 граждан Российской Федерации (на 1 января 2000г.), подвергшихся воздействию радиации, в том числе на 179.923 участника ликвидации ее последствий.
Оценка радиационного риска развития РЩЖ— увеличение частоты рака, обусловленного воздействием радиационного фактора,— одна из важных теоретических проблем, разработкой которой заняты многие исследователи. В специальном выпуске бюллетеня «Радиация и риск» представлена радиационная эпидемиология раковых и нераковых заболеваний ЩЖ в России после аварии: прогноз и оценка рисков [Иванов В.К. и др., 1995]. Показано, что атрибутивный пожизненный риск для детей из загрязненных радионуклидами территорий Брянской области составит 44% (т.е. почти каждый второй рак обусловлен радиационно), для детей Калужской области этот коэффициент составит 26%. В другом бюллетене (специальный выпуск, 1999) представлены материалы по единому Регистру России и Белоруссии по РЩЖ, который включает в себя все выявленные случаи рака в Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областях России и всей территории Республики Беларусь в период с 1982 по 1997г. В специальном выпуске 2003г. даны результаты исследований РЩЖ в Орловской области. Проведена оценка коэффициентов абсолютного и относительного риска для разных возрастных групп жителей Брянской области за 16 лет после аварии [Звонова И.А. и др., 2005]. Сравнение наблюдаемых и ожидаемых спонтанных РЩЖ за 1993–2001гг. показало, что две трети опухолей среди лиц, облученных в детском возрасте, вызваны радиационным воздействием. Относительный риск постлучевой заболеваемости снижается с увеличением возраста во время облучения, у детей в возрасте 0–14 лет на момент аварии он у мальчиков примерно в четыре раза выше, чем у девочек. При облучении в возрасте после 50 лет дополнительных заболеваний, связанных с облучением, не обнаружено.
Большую работу провел Российский межведомственный экспертный совет по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смертности лиц, подвергшихся радиационному воздействию, который обслуживает 85 тыс. участников ликвидации последствий аварии и 300 тыс. жителей наиболее загрязненных радиоактивными веществами территорий России [Зубовский Г.А., Хрисанфов С.А., 2002].
За двадцать прошедших лет было выполнено более сорока международных проектов и программ под эгидой ООН, Комиссии Европейских сообществ (КЕС), других организаций и фондов.
Начиная с апреля 1990г., формировали и затем выполняли международную программу по воздействию на здоровье населения последствий Чернобыльской аварии, которая получила название АЙФЕКА. Отчет о выполнении этой программы был полностью опубликован.
В 1992г. в рамках Российско-Германской измерительной программы проведены полевые экспедиции в Брянской и Калужской областях. Программа включала определение содержания радионуклидов в организме человека, исследование объектов окружающей среды и продуктов питания на радиоактивное загрязнение, индивидуальную дозиметрию, а также сбор, систематизацию и создание банка данных по всем направлениям работы.
В 1993г. было начато выполнение проекта КЕС EPS8 «Молекулярные, клеточные и биологические характеристики РЩЖ у детей» с участием России в лице нашего Центра. Отчет по этому проекту опубликован на русском языке в 1996г. Этот проект являлся составной частью программы сотрудничества ЕС/СНГ и включал в общей сложности 16 научных проектов.
Мемориальный фонд здравоохранения Сасакава (Япония) после подписания согласованного протокола исследований в течение 1996–2000гг. провел медицинское обследование 56.941 детей и подростков 5–17 лет, проживающих в юго-западных районах Брянской области, с дозиметрическим расследованием. Результаты многолетней работы докладывали на многих конференциях, а окончательные итоги были подведены в 2001г. в Москве на международном симпозиуме. У 5889 лиц выявлена патология ЩЖ, структура которой следующая: зоб— 93,7%, киста— 3,7%, узлы— 1,9%, тиреоидит— 0,5%, рак— 0,2%.
Международный Консорциум по изучению влияния радиации на здоровье человека был создан в 1993г. на базе Центра изучения рака Фреда Хатчинсона в Сиэттле (США) для проведения совместных с российскими специалистами кооперативных дозиметрических и эпидемиологических исследований РЩЖ в когорте лиц, подвергшихся воздействию радиации в возрасте до 20 лет в Брянской области. Результаты работы показаны ниже.
Следует заметить, что в первые годы после аварии не было четкой координации научных исследований, хотя научно-исследовательская программа С.27 по изучению и активной профилактике возможных медицинских последствий была сформирована спустя 4 мес и в ней должны были участвовать 158 научно-исследовательских институтов СССР [Ильин Л.А., 1991]. Такая же ситуация была и на международном уровне [Williams D., 2001]. Порой складывалась ситуация, когда разрозненными российскими и международными группами велись исследования на одних и тех же территориях, с одними и теми же возрастными группами, одни и те же заболевания изучали одинаковым методом. Брянская область оказалась «входными воротами» для многочисленных исследователей из России, Европы, Америки и Японии.
В 1998г. Европейская Комиссия, Всемирная организация здравоохранения, Национальный институт рака США и Мемориальный фонд здравоохранения Сасакава (Япония) выступили учредителями большого международного проекта по созданию банка тканей ЩЖ, крови, нуклеиновых кислот и базы данных, который был поддержан Министерствами здравоохранения Беларуси, России и Украины [Thomas G.A. et al., 2000, 2001; Thomas G.A., Williams E.D., 2001]. В России по приказу Министерства здравоохранения и Российской академии медицинских наук (№36/11 от 06.02.2001г.) вся работа была возложена на МРНЦ РАМН. Приказом были определены порядок сбора, хранения и передачи из лечебных учреждений материала, а также образование группы патологоанатомов из специалистов Брянской, Калужской, Орловской, Тульской областей, Российского онкологического центра РАМН, Московского онкологического научно-исследовательского института им.П.А. Герцена.
Целью проекта является обеспечить проводимым исследованиям РЩЖ научную базу в виде согласованного гистологического диагноза в каждом случае, сбор образцов щитовидной железы (опухоль и окружающие ткани), нуклеиновых кислот, крови пациента и базы данных. Всеми участниками проекта были одобрены шесть важных принципов:
1. Интересы больного должны соблюдаться в первую очередь.
2. Не использованная для диагностических целей ткань ЩЖ, удаленная во время операций, представляет научную ценность и должна сохраняться.
3. Образцы ткани и крови могут храниться в банке после согласия больного по законам страны.
4. Банк ткани, крови, нуклеиновых кислот создается в стране, в которой проведено хирургическое вмешательство на щитовидной железе.
5. Международные организации участвуют в проекте с целью предоставления финансовой помощи, научного оборудования, проведения экспертизы и подготовки специалистов.
6. Каждая страна в полной мере должна быть представлена во всех комитетах (управленческий, научный, морфологический, внешнего контроля), образованных для реализации проекта.
Международный банк тканей имеет персональный адрес в интернете: www.chernobyltissuebank.com— и представляет необходимую информацию.
На базе МРНЦ РАМН ежегодно проводится комиссионная гистологическая верификация каждого случая российскими специалистами, а трудные для диагностики случаи выносят на обсуждение международной панели патологов, которая собирается два раза в год.
Таким образом, за истекший после аварии период собрана огромная информация по широкому кругу вопросов патологии ЩЖ вообще и по РЩЖ в частности на разных уровнях организации— от молекулярного до международного. Эта информация получена разными методами, представлена разными типами данных, а потому требует осмысленного использования.
Обширный пласт исследований связан с действием ионизирующих излучений на ЩЖ, и этой проблеме только в последнее время было посвящено несколько обзоров [Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., 1990; Герасимов Г.А., 1991; Цыб А.Ф. и др., 1993; Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., 1997; Коренев С.В., 2005; Williams D., 1999, 2002]. Поскольку чаще всего рассматривается действие на ЩЖ изотопов йода, приведем результаты нескольких исследований.
В результате обследования взрослых и детей, подвергшихся воздействию радиоактивного йода в условиях зобной эндемии, при прямой дозиметрии установили относительно невысокие дозы облучения ЩЖ —до 500сЗв. [Мишагин В.А., 1996]. У взрослых чаще находили узловой зоб и кисты, у детей— хронический тиреоидит, морфологически расцененный как подострый. Автор представил следующее патофизиологическое и радиобиологическое объяснение возникновения этих заболеваний ЩЖ. Зная, что йод-131 является гамма- и бета-излучателем со средней энергией бета-излучения 0,180МэВ и максимальным пробегом бета-частицы 0,281–0,448мм, В.А.Мишагин утверждает, что пробег бета-частицы, возникающей в результате распада йода-131, локализующегося в А-клетке, может заканчиваться в С-клетке. Возрастание секреторной активности парафолликулярной клетки зависит от величины поглощенной дозы радиоактивного йода. В дозовом интервале 200–500сЗв в ЩЖ происходят два процесса: коллоидизация (?) эпителия с образованием узлового зоба и кисты ЩЖ, с одной стороны, а с другой— при недостаточно прочных межклеточных связях (?) в ткани железы происходят разрыв фолликулов, неполная аутоиммунизация (?) и развитие тиреоидита. Автор заключает, что развитие указанных морфологических эквивалентов (?) обусловлено радиационной стимуляцией парафолликулярных клеток с последующей коллоидизацией паренхимы, деструкцией фолликулов и аутоиммунизацией организма.
Представленное объяснение нельзя признать удачным по ряду причин. Во-первых, автор не представил данных по уровню кальцитонина у обследованных лиц. Во-вторых, активность С-клеток оценивали только при люминесцентной микроскопии мазков-пуктатов лиц со смешанной и узловой формой зоба, в которых С-клетки обнаруживают редко. Спорно представление автора о взаимосвязи А-клеток и С-клеток в фолликуле: последних немного и они не располагаются попарно. Наконец, не ясно, почему с увеличением дозы (свыше 500сЗв) не только не наблюдается увеличения зоба, но наоборот, процент патологии снижается. Поставленные нами в скобках вопросы относятся к неясности содержания терминов. Непонятно, на основании каких фактов можно судить о достаточности или недостаточности (прочности?) межклеточных связей либо полной или неполной аутоиммунизации.
А.М. Лягинская и И.Я. Василенко (1996) в специальном обзоре рассмотрели сочетанное поражение ЩЖ факторами радиации и эндемии. Характеризуя радиационные поражения ЩЖ, авторы наибольшее практическое значение придают йоду-131, который характеризуется высокой подвижностью во внешней среде и, мигрируя по пищевым цепочкам, может поступать в организм. Скорость и величина накопления йода зависят от физико-химических свойств нуклида, пола и возраста человека, содержания стабильного йода в пище и многих других причин. В ЩЖ взрослого человека спустя сутки фиксируется до 25–30% поступившего в организм йода. При гипертиреозе накопление протекает быстрее и через сутки достигает 70–80%, тогда как при гипотиреозе накопление радионуклида замедляется и составляет лишь 5–10%.
Показана неравномерность включения радиойода в йод-концентрирующие локусы железы и формирование в микроучастках зобно-измененной ЩЖ более высоких дозовых воздействий, чем усредненные величины облучения всей железы, которые были заложены в оценку риска тиреоидного канцерогенеза [Маленченко А.Ф., 1997]. Повышенное депонирование в зобно-измененной железе некоторых радионуклидов и токсичных микроэлементов может быть механизмом промоции и манифестации ранее инициированных радиойодом повреждений генома фолликулярных клеток.
Воздействие йода-131 на ЩЖ рассмотрено обстоятельно с ядерно-физических, физико-химических, физиологических и дозиметрических сторон [Кеирим-Маркус И.Б., Пантелькин В.П., 2003]. При чрезвычайных радиологических ситуациях существенны время воздействия изотопа на ЩЖ, неравномерное облучение железы с образованием трех зон воздействия на клетки железы, значительно различающиеся по дозе, которое обусловлено морфологическими и физиологическими особенностями железы (возраст человека, размер и количество функционирующих фолликулов). При длительном поступлении изотопа, когда срок облучения станет значительно больше периода функционирования отдельного фолликула, облученной станет вся железа, но облучение каждого фолликула будет фракционированным в пространстве и во времени, что, как правило, приводит к уменьшению поражающего действия излучения. Заметим, что эти расчеты касаются взрослого человека и железы нормального («академического») гистологического строения при разовом поступлении радиойода в организм, тогда как в реальных условиях рак диагностируют у лиц разного возраста, в железе которых находят различные патологические изменения эпителия, сосудов, соединительной ткани. Очаги микрокарциномы мы видели как среди гистологически неизмененной, так и среди склерозированной ткани ЩЖ, что значительно усложняет интерпретацию событий. Несомненно, что во время «йодного удара» при аварии на ЧАЭС структурно-функциональное состояние ЩЖ разных людей, ее тиреонов как элементарных единиц, клеток, генов было неодинаковым, как неодинакова и способность к восстановлению повреждений. С этой точки зрения многофокусность радиогенного РЩЖ можно рассматривать не только как следствие внутрижелезистого распространения, но и как многоочаговость его возникновения. Если о макродозиметрии и дозе облучения ЩЖ известно относительно много, то о микродозиметрии и дозе облучения различных элементов ЩЖ разного гистологического строения практически ничего не известно. Поэтому микродозиметрия необходима для различных клинических ситуаций, хотя есть опасность «потерять лес за деревьями». Тем не менее необходимо построение различных моделей повреждения ЩЖ в пределах стохастических представлений, поскольку детерминированных эффектов в виде синдрома стойкого гипотиреоза сразу после аварии не зафиксировано.
Представляются перспективными эпидемиологические исследования, в которых производится комплексная оценка действующих факторов.
Сотрудники МРНЦ РАМН участвовали в проведении двух исследований «случай—контроль», основанных на изучении большой популяции облученных лиц, в рамках международных научно-исследовательских программ. Оба исследования были нацелены на установление количественной взаимосвязи между дозами облучения ЩЖ и риском развития рака в популяции детей и подростков на момент Чернобыльской аварии.
Первое исследование [Davis S. et al., 2004] включало случаи РЩЖ у молодых людей, которые были в возрасте от 0 до 19 лет и на момент аварии на ЧАЭС проживали на территории Брянской области. Предшествующие данному исследованию работы, основанные на изучении заболеваемости РЩЖ, использовали суммарные дозы поглощенных доз без учета индивидуальных характеристик облучения и многообразия факторов, влияющих на риск развития РЩЖ. Данное исследование «случай—контроль» основано на гистологически подтвержденных случаях рака и индивидуально оцененных дозах облучения ЩЖ. Для каждого случая были подобраны по два соответствующих контроля того же пола, возраста и района проживания, а также типа населенного пункта (городской, сельский) на момент 26 апреля 1986г. Индивидуальные дозы облучения ЩЖ оценены с помощью полуэмпирической модели и данных, полученных при опросе включенных в исследование лиц (случаев и контролей). Используя выбранную модель оценки доз, была установлена статистически значимая тенденция к увеличению риска РЩЖ при увеличении дозы. Полученные данные количественной оценки риска развития РЩЖ в связи с воздействием облучения и основанные на индивидуально оцененных дозах облучения ЩЖ являются приоритетными. Это первые результаты подобного рода, полученные при изучении воздействия облучения на население загрязненных радионуклидами территорий РФ. Главным ограничением данного исследования служит небольшое число случаев РЩЖ (26). Вторым существенным недостатком является ретроспективный метод сбора информации для оценки индивидуальных доз. Ни проводящие опрос, ни респонденты не были участниками «слепого» исследования. Лица, выступавшие в качестве случаев и контролей, были информированы о состоянии своего здоровья, проводящие опрос также могли быть осведомленными о ключевых факторах, влияющих на формирование дозы на ЩЖ, а следовательно, являлись заведомо предубежденными в зависимости от того, был или не был установлен РЩЖ у опрашиваемого. Тем не менее исследование показало, что воздействие радиации вследствие аварии на ЧАЭС привело к значительному повышению риска развития РЩЖ у лиц детского и подросткового возраста, проживающих на наиболее загрязненных территориях РФ. Полученные данные полностью согласуются с результатами дескриптивных исследований, выполненных в загрязненных районах Беларуси и Украины.
Второе крупное эпидемиологическое исследование [Cardis E. et al., 2005] было проведено на большом числе случаев (276) и контролей (1300) лиц в возрасте моложе 15 лет на момент аварии на ЧАЭС, проживающих на наиболее загрязненных территориях Беларуси (Гомельская и Могилевская области) и РФ (Брянская, Калужская, Орловская и Тульская области). В исследование были включены как ретроспективные (с 1 января 1992г. по 31 декабря 1996г.), так и вновь диагностированные случаи рака (с 1 января 1997г. по 31 декабря 1998г.). Лица из Брянской области, которые участвовали в предыдущем исследовании «случай—контроль», не были включены в данное исследование. Различия между двумя международными проектами не ограничивались числом случаев и контролей, конкретными загрязненными территориями и возрастом участников. Данное исследование предусматривало также изучение влияния на оценку доз не только внешних факторов (внутреннего облучения от различных изотопов йода, теллура, цезия, внешнего облучения), но и модифицирующего влияния таких факторов, как обеспеченность стабильным йодом и проведение йодной профилактики. Обнаружена строгая связь доза—ответ между дозой облучения, полученной на ЩЖ в детском возрасте, и риском развития РЩЖ. Отношения шансов развития РЩЖ для дозы в 1Гр варьировали от 5,5 до 8,4 в зависимости от модели расчета риска. Линейная зависимость доза—ответ наблюдалась до 1,5–2 Гр. Риск радиационно-индуцированного РЩЖ был в 3 раза выше в районах с йодной недостаточностью по сравнению с остальными. Назначение йодида натрия снижало риск развития радиационно-индуцированного РЩЖ у принимавших по сравнению с теми, кто не принимал препараты стабильного йода. Воздействие 131I в детском возрасте связано с повышенным риском развития РЩЖ. Как недостаточность йода, так и применение стабильного йода являются независимыми модифицирующими факторами. Полученные результаты имеют важное значение для здравоохранения. Назначение стабильного йода в популяции населения с недостаточностью йода может существенно снизить риск развития РЩЖ, связанный с радиоактивным йодом в случае воздействия радиоактивных изотопов в детском возрасте, что может иметь место после радиационных аварий или медицинских диагностических или терапевтических процедур. Показатели риска развития радиационно-индуцированного РЩЖ за счет воздействия 13I, вносящего наиболее существенный вклад в формирование дозы на ЩЖ, сходны с аналогичными показателями, полученными в первом из вышеприведенных исследований «случай—контроль» [Davis S. et al., 2004].
Исследования радиогенного РЩЖ (как и неопухолевых поражений ЩЖ) чаще всего проводятся без рассмотрения его патогенеза. Увлечение математическими расчетами, моделями, оценкой радиационного риска неонкологических болезней разных систем организма связано с недоучетом или незнанием их патогенеза, недооценкой взаимосвязи этиологии и патогенеза. Следует согласиться с мнением о том, что нужно «принудить» математическую модель зависимости доза—риск экстраполировать эпидемиологические наблюдения к малым дозам в соответствии с механизменным знанием [Филюшкин И.В., Петоян И.М., 2000]. Такое построение может быть на основе совокупности теоретических положений о механизмах радиационного канцерогенеза, которые включают следующие аксиомы:
1. Радиогенный рак— это клон потомков одной инициированной клетки.
2. До фазы опухолевой прогрессии разные клоны инициированных клеток растут независимо один от другого.
3. Радиационно-зависимой является только одна стадия неопластического процесса.
4. Радиогенное инициирующее событие в клетке-мишени относится к типу двухтрековых радиационных эффектов.
5. Радиационно-инициированные клетки не отличаются от своих интактных гомологов по радиочувствительности и пролиферативным свойствам.
6. Одно событие инициации может дать начало росту только одного конкретного типа опухоли.
Не со всеми названными положениями можно согласиться, но И.В. Филюшкин и И.М. Петоян правы в том, что вовлечение механизменного знания будет способствовать получению реалистичных оценок канцерогенного риска низких уровней излучения, обоснованию разумных радиационных нормативов и созданию аксиоматизированных математических моделей зависимостей доза—риск для внешнего и внутреннего излучения разного качества.
Современные представления о радиационном канцерогенезе охватывают не только известные механизмы канцерогенного влияния ионизирующей радиации, но и трансгенерационный канцерогенез [Турусов В.С, 2000]. Было показано in vitro, что вызываемая облучением трансформация клеток приводит к развитию генетической нестабильности их части, которая повышает частоту спонтанной трансформации в отдаленных поколениях клеток. Применительно к человеку эти данные можно интерпретировать так, что радиация способна не только вызывать развитие новых опухолей в результате прямого действия на клетки, но и повышать частоту опухолей, возникающих «спонтанно» в отдаленные сроки после воздействия.
Данный раздел завершим кратким методологическим анализом. Мы полагаем, что в разработке такой сложной проблемы, какой является РЩЖ после Чернобыля, методологии не уделялось должного внимания, что существенно сказалось как на практике, так и в построении различных теоретических конструкций. Особые методологические трудности возникают при исследовании показателей здоровья при низких уровнях облучения [Рябухин Ю.С, 1998, 2000]. Это видно на конкретных примерах проведения скрининговых осмотров населения в различные периоды после аварии и планировании научных разработок. Прежде всего речь идет о проблемах структуры и генезиса научного знания, взаимодействии опыта и теории, норм научного исследования, регуляции научной деятельности. Идеалы и нормы научного исследования определяют в самой общей форме схему метода исследования, в соответствии с которой получают факты и строятся теоретические конструкции. В медицинских проблемах Чернобыля нередко главенствуют социальные нормативы или политические спекуляции. Обратим внимание на три обстоятельства общего характера.
Во-первых, не всегда проводится различие в объектах медицинского исследования. С одной стороны, это конкретный человек, у которого подозревается или установлен РЩЖ (болезнь) и который составляет объект клинической медицины и научного изучения. Каждый человек индивидуален, обладает множеством свойств на каждом структурном уровне организации, которые проявляются и меняются в онтогенезе, в разных условиях окружающей среды. Свойство использовать и накапливать йод, включая его изотопы, в ЩЖ, свойство тиреоцитов реагировать на гормоны гипофиза и половых желез, свойство восстанавливать спонтанные и индуцированные повреждения, множество других свойств проявляются не все сразу, познаются и фиксируются исследователем в процессе конкретной практической и научной деятельности.
С другой стороны, существуют различные группы людей (населения), страдающих РЩЖ,— объект эпидемиологии (молекулярной и популяционной медицины). Соответственно этому говорят о распространенности болезни, заболеваемости определенной половой, возрастной, профессиональной или какой-либо другой группы, населения города, области, страны и т.д. В этих случаях используют различные термины: страты, популяции, когорты, смысл которых неодинаков, но чаще всего не различается. Популяция— термин биологии, определяет совокупность особей одного вида, обладающих общим генофондом и занимающих определенную территорию. Когорта— термин эпидемиологии, определяет четко установленную группу людей, за которой ведется постоянное наблюдение в определенный период времени. В нашем случае когортой являются лишь лица, внесенные в разного рода регистры (канцер-регистр, регистр ликвидаторов аварии, регистр работников атомного предприятия и др.).
Во-вторых, в настоящее время никто из специалистов по патологии ЩЖ и ни один метод не может достоверно установить радиогенную природу РЩЖ. Несмотря на многочисленные исследования, пока не выявлено «этиологической метки» ни на одном из уровней организации организма. Исключение составляют лишь некоторые формы наследственного медуллярного РЩЖ. Необходимо четко различать эмпирический уровень научного познания, начинающийся с наблюдения и сбора фактов, и теоретический уровень с различного рода умозаключениями, суждениями, гипотезами. Например, утверждение: «Среди ликвидаторов выявлено 55 РЩЖ, из которых 12 обусловлены радиационным фактором»,— является только гипотезой, а не эмпирическим наблюдением.
В-третьих, проблема РЩЖ имеет системный характер и ее плодотворная разработка во многом зависит от искусства применения системных идей и методов в конкретно-научном знании об экологии, нейроэндокринной системе, щитовидной железе, тиреоне и тиреоците, геноме соматической клетки и других объектах. Процессы дифференциации и интеграции знания в науке составляют важный аспект методологических разработок. Каждая наука имеет свой предмет, получает эмпирические факты с помощью системы специальных методов исследования объекта, обобщает их и фиксирует в понятиях, гипотезах, теориях. Каким образом найти общее в биологии нормальной и облученной ЩЖ, в здоровом и пораженном раковой опухолью организме, как организовать научную работу, определить конкретные формы постановки программно-целевых научных исследований с помощью методологии, как свести в единое целое (нозологическую форму) особенности этиологии, патогенеза, клиники, морфологии, молекулярной биологии РЩЖ— непростые задачи, которые требуют специальных решений.
Как видно из всего сказанного, после аварии была проведена широкомасштабная оценка состояния здоровья населения и ликвидаторов. Российскими и международными исследователями получена обширная информация о патологии ЩЖ, установлены некоторые индивидуальные (клинические) и групповые (эпидемиологические) особенности РЩЖ, рассчитаны риски, представлены модели возникновения и развития рака. Однако накопленная информация не дала ответа на многие вопросы, а потому необходимы дальнейшие целенаправленные исследования, в первую очередь этиологии и патогенеза РЩЖ.