Достижение оптимального метаболического контроля.
А. Нормализация гликемии (обучение, диета, адекватная сахарпо- нижающая терапия, самоконтроль).
Б. Устранение дислипидемии (диета, антилипидемические препараты).

1. Лечение гипертензии (обучение, самоконтроль АД, комбинированная антигипертензивная терапия при стойкой гипертензии).
2. Снижение массы тела (диета, двигательная активность).
3. Отказ от курения.

Диагностика. Основные задачи диагностических мероприятий: определение клинической формы синдрома диабетической стопы, степени выраженности нейропатии и/или ишемии, глубины язвенного поражения, оценка состояния костных структур, выявление патогенной флоры.
Нередко ампутация конечности необоснованно производится при нейропатической инфицированной форме поражения, тогда как ранняя диагностика и адекватная терапия в таких случаях позволяют избежать хирургического вмешательства в 90—95 % случаев.
Диагностика поражений стоп у больных сахарным диабетом основывается на следующем.

• Анамнез. Имеют значение длительность заболевания, тип сахарно- » го диабета, проводимое ранее лечение. Необходимо выяснить, имеются ли у больного такие симптомы нейропатии, как колющие или жгущие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парестезии. Жалоба на перемежающуюся хромоту является характерным признаком макроангиопатии. Учитываются время появления болей, расстояние, которое больной проходит до первых болей, наличие болей в покое. В отличие от ишемического невропатически обусловленный болевой синдром купируется при ходьбе. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При других поздних осложнениях сахарного диабета (ретинопатия и неф-

ролатия, особенно ее терминальная стадия) вероятность развития язвенного дефекта стоп особенно высока. При сборе анамнеза необходимо определить информированность больного о возможности поражения стоп при диабете, ее причинах и мерах профилактики.
Данные анамнеза позволяют разграничить нейропатическую и ишемическую формы синдрома диабетической стопы (табл. 3.6).
Таблица 3.6. Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической форм синдрома диабетической стопы на основании данных анамнеза

Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Длительное течение заболевания Наличие в анамнезе указаний.на образование язв, ампутаций пальцев стоп, деформаций стопы, пальцев ногтевых пластинок Злоупотребление алкоголем	Гипертензия и/или дислипидемия Наличие в анамнезе сердечно-сосудис- т тых заболеваний, атеросклеротического поражения сосудов головного мозга Злоупотребление курением

Осмотр ног — наиболее простой и эффективный метод выявления поражений стопы. Важно обращать внимание на следующие признаки: цвет кожных покровов, наличие деформаций и отеков, участков гиперкератоза, язвенных дефектов, особенно в межпальцевых промежутках; сохранность пульсации на артериях стопы, состояние кожи, ногтей и волосяного покрова (табл. 3.7).
Нейропатическая форма
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления
Специфическая деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов, двусторонние отеки
Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон
Язвенные дефекты в точках избыточного нагрузочного давления, безболезненны Характерно отсутствие субъективной симптоматики
Кожные покровы бледные или циано- тичные, атрофичны, часто имеются трещины
Неспецифические деформации пальцев и стопы
Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует
Акральные некрозы, резко болезненные Перемежающаяся хромота
Оценка неврологического статуса:
А.              Исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона. Порог виброчувствительности повышается с
возрастом, поэтому необходимо сравнение полученных результатов с номограммой. При нейропатическом поражении порог вибрационной чувствительности повышен, при ишемической — соответствует возрастной норме.
Б. Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности. В последние годы большую популярность приобрели неврологические наборы монофиламентов, позволяющие с большой достоверностью определить степень нарушения тактильной чувствительности.
В.              Исследование сухожильных рефлексов.
Г. Электромиография (ЭМГ). ЭМ Г является наиболее информативным методом оценки состояния периферических нервов, однако ее применение ограничено из-за трудоемкости и высокой стоимости исследования.
Оценка артериального кровотока. Наиболее часто используют неинвазивные методы оценки периферического кровотока — доппле- рометрию и допплерографию. Измеряют систолическое давление в артериях бедра, голени и стопы и по градиенту давления определяют уровень окклюзии. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) отражают степень снижения артериального кровотока. Этот индекс определяют по формуле:
ЛПИ = Рдг : Рпаgt;
где Рдх — систолическое давление в артериях стоп или голеней, РПА — систолическое давление в плечевой артерии. Показатели систолического давления и ЛПИ влияют на дальнейший ход диагностического поиска (табл. 3.8). При необходимости исследуют насыщение тканей кислородом, а для решения вопроса о возможности проведения ангиохирургического лечения проводят и ангиографию. Показатели систолического давления могут служить ориентиром в отношении возможности консервативного лечения. Они также позволяют прогнозировать вероятность заживания язвенных дефектов стоп.
Таблица 3.8. Лечебно-диагностические меры при язвенных поражениях стоп
у больных сахарным диабетом

Допплерография/ допплерометрия	Артериальный кровоток	Ангиография	Консервативное лечение	Реваскуляри- зация
Р в артериях голени Нормальный 0,9lt;ЛПИlt;1,15		—	+	—
ЛПИgt;1,15	9	?	2 нед	- "v*
Р в артериях голени Нарушен Р в пальцевой 55—90 мм рт.ст. артерии gt;50 мм рт.ст.		—	+
ЛПИgt;0,5	30—50 мм рт.ст. lt;30 мм рт.ст.	? +	2 нед	+ +
ЛПИlt;0,5	Нарушен	+	—	+

Рентгенография стоп и голеностопных суставов. Этот метод исследования позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить или подтвердить развитие газовой гангрены.
Бактериологическое исследование. Первостепенное значение для подбора адекватной антибиотикотерапии имеет бактериологическое исследование.
Алгоритм обследования больных сахарным диабетом с целью выявления тех или иных признаков синдрома диабетической стопы и степени их выраженности представлен на схеме 3.8.
Основные лечебно-профилактические мероприятия:

• радикальное дренирование
• антибиотикотерапия
• устранение отека конечности
• разгрузка конечности
• восстановление кровотока

Радикальное дренирование производится во всех случаях, когда на стопе имеется гнойно-некротическое расплавление мягких тканей. При этом производится некрэктомия с одновременным обеспечением достаточного оттока гнойно-некротических масс.
Антибиотикотерапия проводится на основании результатов бактериологического исследования. В тех случаях, когда нет возможности быстрого получения результатов исследования, антибиотикотерапия (препаратами широкого спектра действия) назначается немедленно. Основные группы антибактериальных препаратов и их комбинации, используемые при лечении больных с инфицированными формами поражений стоп, приведены в табл. 3.9.
Таблица 3.9. Группы антибактериальных препаратов, применяемых при инфицированных формах поражений стоп

Группа препаратов и ее состав	Пути введения
Производные р-лактама:
Группа пенициллина G	Внутривенно + внутрь
Группа ампициллина	То же
Группа пенициллинов, устойчивых	» »
к пенициллиназе	S.
Группа пенициллинов широкого спектра
действия (антипсевдомональные)	Внутривенно
Цефалоспорины:
второго поколения	Внутривенно + внутрь
третьего »	Внутрь
четвертого »	»
Амнногликозиды:
гентамицин	Внутримышечно
канамицин	»
Макролиды:
эритромицин	Внутрь
кларитромицин	»
азитромицин	Внутривенно
рокситромицин
Линкомицин	Внутривенно + внутрь
Клицдамицин	То же
Хинолоны:
ци профл оксаци н	» »
офлоксацин	Внутривенно
пефлоксацин	»

Устранение отечности является очень важным с точки зрения ликвидации ухудшающего кровоток дополнительного прессорного фактора воздействия на периферические сосуды. Уменьшению отечности во многом способствует рациональная антибиотико- и дегидратационная терапия, а также приподнятое положение конечности.
Разгрузка конечности — одно из самых важных условий, способствующих заживлению язвенных дефектов на подошвенной поверхности стопы. Она может быть достигнута при использовании специальной лечебно-разгрузочной обуви, кресла-каталки, реже — костылей.
Восстановление кровотока. При значительном снижении артериального кровотока комплексное лечение включает устранение и компенсацию сердечной недостаточности, метаболический (гликемический и липидемичес- кий) контроль, улучшение гемореологических свойств крови, инфузионную терапию препаратами алпростадила, хирургическую реконструкцию сосудов.
Основные меры по предотвращению ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом сводятся к профилактике и лечению периферической нейропатии и ангиопатии, а также к мероприятиям по раннему выявлению и адекватному лечению поражений нижних конечностей, которые могут предшествовать развитию диабетической гангрены. Среди про-
филактических мер следует выделить следующие: а) формирование групп риска и определение категории риска развития синдрома диабетической стопы; б) обучение больных; в) динамическое наблюдение больных группы риска в специализированных центрах и кабинетах “Диабетическая стопа”; г) правильный подбор и ношение ортопедической обуви.