. Следует вьщелять следуюцдс группы таких препаратов:

1. препараты, действие которых направлено на снижение всасывай** глюкозы в кишечнике (диета с низким гликемическим индексов; волокна и клетчатка в виде пищевых добавок; ингибиторы альфг- глюкозидаз — акарбоза, глюкобай, эмиглитат, миглитол, гуаре*. глюкотард и др.);
2. препараты, непосредственно стимулирующие образование инсулин* или его секрецию, которые повышают внутриклеточный уровень цАМФ и влияют на активность К+- и Са+-каналов (препараты сульфанилмочевины и производные ациламиноалкилбензойно! кислоты);
3. препараты, имитирующие действие глюкозы на секрецию инсулик* (2,4-диамино-5-циан-6-бромпиридин и его аналоги, ЖИП и еге аналоги, глюкагоноподобный пептид-1 и его аналоги);
4. препараты, ингибирующие продукцию глюкозы печенью (мети.** пальмоксират, никотиновая кислота, гидразины).

Широко применяемые в настоящее время сахарпонижающие препарата делятся на две основные группы: а) производные сульфанилмочевины а б) бигуаниды.
В 1966 г. были опубликованы первые данные о глибенкламиде, который, обладая в 100 раз большей эффективностью, чем толбутамид, стал родоначальником большой группы сульфанилмочевинных препаратов второй генерации. В большинстве стран мира препараты первой генерации (бутамид, букарбан, хлорпропамид, толазамид, ацетогексамид, глимидин и др.) были практически вытеснены препаратами второй генерации (глибен- кламид, глипизид, гликлазид, гликвидон).
Сульфанилмочевинные препараты непосредственно влияют на секрецию инсулина и, кроме того, дают и внепанкреатический эффект. Прием этих препаратов сопровождается увеличением числа инсулиновых рецепторов, количество которых у больных ИНЗД резко снижено. Нормализация инсулинрецепторного взаимодействия происходит независимо от улучшения секреторной активности [3-клеток. Компенсация метаболических процессов сопровождается повышением чувствительности к инсулину, что, вероятно, и обусловливает (по механизму обратной связи) снижение инсулинемии до исходного уровня. Внепанкреатическое действие препаратов сульфанилмочевины связано с их влиянием не только на инсулинрецепторное взаимодействие, но и на активность гликогенсинтазы в скелетных мышцах.
Следует иметь в виду, что достижение нормогликемии вне зависимости от вида воздействия (диета, пероральные сахарпонижающие препараты или инсулин) сопровождается уменьшением резистентности к инсулину, что объясняется исчезновением глюкозотоксичности.
Из препаратов “второй генерации” в настоящее время в нашей стране применяются глибенкламид (манинил, даонил, эуглюкон и др.), суточная доза которого составляет 1,25-20 мг; глипизид (минидиаб) в суточной дозе

1. 25—25 мг; гликлазид (диамикрон, диабетон, предиан) в суточной дозе— 80—320 мг; гликвидон (глюренорм) в суточной дозе 30—120 мг.

Эффективность действия препаратов сульфанилмочевины зависит от скорости их всасывания из желудочно-кишечного тракта. Все средства этой группы являются слабыми кислотами, транспортируются в организме в связанном с белками состоянии, метаболизируются в печени и экскретиру- ются с мочой и калом. Гликвидон, или глюренорм, имеет преимущества при ИНСД с начальными стадиями диабетической нефропатии. На эффективность действия препаратов сульфанилмочевины влияют также время приема пищи и уровень исходной гликемии. В настоящее время практически все исследователи считают, что сульфанилмочевинные препараты должны назначаться за 30—60 мин до приема пищи.
Вторую большую группу пероральных сахарпонижающих препаратов представляют бигуаниды (фенформин, буформин и метформин). В настоящее время для лечения ИНСД в большинстве стран мира применяется метформин. Он всасывается главным образом в тонком кишечнике и выводится почками в неизмененном виде.
Бигуаниды не меняют секрецию инсулина и не дают эффекта в его отсутствие. В присутствии инсулина они увеличивают периферическую утилизацию глюкозы, уменьшают глюконеогенез и задерживают всасывание глюкозы из ЖКТ, а также снижают повышенное содержание инсулина в сыворотке, наблюдаемое у больных, страдающих ИНСД с ожирением. Угнетая глюконеогенез, бигуаниды увеличивают концентрацию его предшественников (лактата, пирувата, аланина) в крови. При этом уровень лактата возрастает в большей степени, чем содержание пирувата, что способствует развитию лактацидоза.
В последние годы показано, что метформин снижает концентрацию липидов в сыворотке и, возможно, тормозит развитие атеросклероза, который характерен для больных диабетом II типа.
Механизм влияния метформина на периферическую утилизацию глюкозы связан с его воздействием на транслокацию глюкозных транспортеров из внутриклеточного пула в плазматическую мембрану. Транспорт аминокислот при этом не меняется.
В последние годы установлено, что при ИНСД почти всегда имеет место недостаточность инсулина. Поэтому показания для инсулинотерапии в этих случаях были значительно расширены. При невозможности компенсации углеводного обмена у больных ИНСД с помощью диеты и перораль- ной сахарпонижающей терапии рекомендуется применять инсулин в виде монотерапии или комбинированной (пероральные сахарпонижающие препараты + инсулин). При этом могут применяться как инсулины средней продолжительности действия (ленте, монотард, протофан, или базаль), так и комбинированные препараты инсулина (актрофан, профили-20/80, 30/70 или инсуман-Н-15, инсуман-депо-Н и др.).
Установлено, что печень при ИНСД теряет способность “выключать” продукцию глюкозы после еды, как это происходит у здорового человека. К веществам, тормозящим печеночный глюконеогенез, относятся производные гидразонпропионовой кислоты, которые в экспериментах на животных обладают достаточной эффективностью. Препараты этой группы не влияют на секрецию инсулина, но повышают чувствительность периферических тканей к нему путем увеличения экспрессии глюкозных транспортеров в адиопоцитах и скелетных мышцах. Кроме того, они способствуют увеличению количества инсулиновых рецепторов в тканях-мишенях. Тиазолидино- вые препараты являются перспективными для лечения ИНСД: при их применении отсутствует риск развития гипогликемии, они значительно снижают инсулинорезистентность, уменьшают уровень инсулина и липидов в крови, что положительно влияет на профилактику атеросклероза.
Следует заметить, что некоторые фирмы продолжают разрабатывать и другие весьма эффективные средства лечения ИНСД.

7.