а Интенсивное групповое обучение. Преимуществами группового обучения являются экономическая эффективность, возможность обмена опытом, психологическая поддержка, уменьшение чувства одиночества, усиление эмоционального компонента обучения, возможность наблюдения положительной динамики в течении заболевания на примере других больных.
а Самоконтроль обмена веществ. Абсолютно неприемлема для оценки состояния диабета ориентация больных на свои ощущения. Лишь единичные больные ощущают “перепады” гликемии от 4 до 10 ммоль/л, а именно в этих пределах приходится “работать” над достижением близкого к нормальному уровню сахара крови. К тому же известно, что длительно декомпенсированные больные так адаптируются к гипергликемии, что снижение ее до нормальных цифр воспринимают как гипогликемию. “Инсулинотерапия — потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля”. Этот постулат приобрел особую актуальность после внедрения тест-полосок для экспресс-анализа гликемии и глюкозурии. Сам по себе
самоконтроль не улучшает компенсации. Это происходит лишь в том случае, если обученный больной использует результаты самоконтроля как отправную точку для адекватной адаптации дозы инсулина и питания. В настоящее время доступны как средства визуального определения уровня глюкозы путем сравнения тест-полоски с цветовой шкалой, так и специальные портативные приборы-глю- кометры. Точность, обеспечиваемая этими средствами, вполне достаточна для клинической практики. Все больные, получающие инсулинотерапию, должны проводить самоконтроль гликемии, желательно ежедневно перед каждой инъекцией инсулина, т.е. 3—4 раза в день. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных больному условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследуемые в стационаре или поликлинике, когда пациент находится в непривычных условиях. Определение ацетонурии должно проводиться больными при высокой гликемии (несколько определений подряд гликемии выше 14 ммоль/л), при интеркуррентных заболеваниях (особенно с повышением температуры тела), при тошноте и рвоте. Это позволяет вовремя диагностировать декомпенсацию и предотвратить развитие диабетического кетоацидоза.
а Интенсифицированная инсулинотерапия (увеличение числа инъекций, разделение инсулина на базальный и пищевой, самостоятельная коррекция дозы). Под интенсифицированной инсулинотера- пией подразумевается режим многократных инъекций препарата, имитирующий физиологическую секрецию инсулина |3-клетками поджелудочной железы. Являясь основой лечения ИЗСД, инсулинотерапия не может рассматриваться отдельно от других его важнейших компонентов — самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения. В противном случае достигнутый лечебный эффект будет минимальным. Поэтому нельзя считать, что сам по себе перевод больного на режим многократных инъекций автоматически значительно улучшит компенсацию. Больной должен научиться адаптировать дозы инсулина к изменяющемуся образу жизни. Однако многие больные отказываются от интенсифицированной инсулинотерапии не только из- за необходимости более частых инъекций, но и по незнанию тех преимуществ, которые она дает. С этой точки зрения обучение больных ИЗСД призвано сыграть основную роль в формировании мотивации к переходу на более сложный, но и более эффективный путь лечения и в преодолении связанных с этим психологических проблем.

• Либерализованная диета. При ИЗСД, патогенез которого связан с аутоиммунной гибелью (3-клеток и инсулиновой недостаточностью, основным методом лечения служит заместительная инсулинотерапия. Поэтому ограничивать диету больных ИЗСД следует лишь в той мере, в какой инсулинотерапия отличается от физиологической секреции инсулина. Усовершенствование режимов инсулинотерапии и самоконтроль дают больному возможность регулировать потребление пиши только в зависимости от чувства голода и насыщения, поскольку у больных ИЗСД с нормальной массой тела регуляция аппетита не отличается от таковой у здоровых лиц. Эндогенный

механизм контроля за потреблением энергии у них функционирует так же, как и у лиц с нормальной массой тела без диабета. То, что больным ИЗСД иногда приходится принимать пишу для предотвращения или купирования гипогликемии даже в отсутствие аппетита, чаще всего является следствием не вполне адекватной заместительной инсулинотерапии. Каждые 10 г углеводов при приеме внутрь повышают гликемию в среднем на 1,7 ммоль/л. У больных с нормальной массой тела наблюдается близкая к линейной кривая зависимости гликемической реакции от количества съеденных углеводов. Выявление этой взаимосвязи позволяет больным отдифференцировать посталиментарную гликемию от гипергликемии другого генеза. Изучение гликемического ответа после приема различных пищевых продуктов привело к необходимости их дифференцировки по так называемому гликемическому индексу. Потребность в инсулине после еды зависит от величины гликемического индекса, который в свою очередь связан не только с видом и количеством углеводов, но и с кулинарной обработкой пищи (целостность или измельчение продукта), а также с содержанием в ней клетчатки. Состав продуктов, представленный в различных пособиях, на самом деле значительно варьирует, т.е. одно и то же количество продукта может содержать разное количество тех или иных составных компонентов, причем эта разница бывает весьма существенной. Таким образом, наилучшим критерием адекватности дозы инсулина относительно съеденной пищи служат хорошие показатели гликемии после еды. Практика показывает, что для этого достаточно приблизительно оценивать содержание углеводов в пище лишь по визуальной системе — системе хлебных единиц (1 хлебная единица равна количеству продукта, содержащего 10—12 г углеводов). Общепризнанное правило традиционной диетотерапии при ИЗСД сводилось к приему пищи 6—7 раз в день небольшими порциями. Необходимость такого режима диктовалось стремлением приспособить питание к действию пролонгированного инсулина, так как при пропуске приема пищи возможна гипогликемия, а при потреблении большого количества углеводов — пиковое повышение гликемии. Если же вводить перед основными приемами пищи инсулин короткого действия, соответственно уменьшив дозу пролонгированного инсулина, то можно сократить число приемов пищи, улучшить посталиментарную гликемию и уменьшить риск гипогликемий в промежутках между едой.
Основные принципы современной либерализованной диеты и обучения этому больных ИЗСД:

• поддерживающее близкую к нормальной массу тела эукалорийное смешанное питание, достаточно богатое углеводами (55—60 % общего калоража) и растительными волокнами;
• примерная оценка количества углеводов, влияющих на уровень сахара крови, по системе хлебных единиц; дифференцировка углеводсодержащих продуктов в зависимости от гликемического индекса, а также распределение их на приемы в зависимости от вида инсулинотерапии;
• ограничение жиров (только для больных ИЗСД с избыточной массой тела) для уменьшения общего калоража.

Больные ИЗСД при соответствующем обучении хотят и могут приблизить свое питание к питанию здорового человека.

• Гибкий режим дня. Использование самоконтроля, интенсифицированной инсулинотерапии и либерализованной диеты позволяет больному приспособить лечение под свой режим физической, профессиональной, семейной, социальной и другой активности, т.е. “сделать диабет образом жизни”. Ранее же больные были вынуждены, наоборот, приспосабливать свою жизнь под режим лечения, что значительно снижало ее качество.

3.