Групповое обучение. Рекомендуется проводить по типу дневного стационара в амбулаторном режиме. Курс лечения и обучения заключается в 4—5 посещениях (каждое — 1 раз в неделю), во время которых проводятся обследование и обучение с необходимой коррекцией терапии.
а Самоконтроль глюкозурии. Даже самая простая программа самоконтроля требует обучения больного. Прежде всего следует определить, какой тип самоконтроля углеводного обмена является достаточным для поддержания его компенсации и в то же время приемлемым для больного. Для пациентов, находящихся на диетотерапии или получающих пероральные сахарпонижающие препараты, может быть достаточным проведение самоконтроля сахара в моче. Преимуществами такого самоконтроля являются дешевизна, неинвазивность, безболезненность. Европейская группа по выработке стратегии по ИНСД для больных, не получающих инсулина, рекомендует самоконтроль глюкозурии по следующей методике: определение содержания глюкозы в моче после еды 2—3 раза в неделю. При постоянной глюкозурии проводить самоконтроль следует чаще (ежедневно, иногда несколько раз в день, в том числе натощак) и обратиться к врачу. Так же следует поступать при интеркуррентных заболеваниях. Отметим, что определение глюкозурии в суточной моче малоинформативно, так как не дает больному возможности связать колебания глюкозурии после еды с употреблением различных продуктов, а это является важным стимулом в формировании мотивации в отношении диеты. Больной должен убедиться в существовании “подходящих” и “неподходящих” (дающих значительные подъемы глюкозурии после еды) продуктов и осознанно исключать их из рациона. Самоконтроль глюкозурии неприемлем при очень низком и очень высоком почечном пороге, терминальной стадии диабетической нефропатии, сопутствующих заболеваниях почек (из-за изменения реабсорбции в почечных канальцах).
Преимущественно немедикаментозное лечение. Больные ИНСД с избыточной массой тела составляют 80—90 % всех больных диабетом этого типа,
причем ожирение обусловливает не только распространенность диабета, но и смертность от этого заболевания. Давно доказано, что в большинстве случаев снижение массы тела позволяет достичь устойчивой компенсации углеводного обмена, уменьшить инсулинорезистентность. Иногда даже очень умеренное снижение массы тела дает положительный эффект. Низкокалорийная диета и по возможности повышение физической активности, ведущие к снижению массы тела (т.е. немедикаментозные методы лечения), приняты Европейской группой по выработке стратегии по ИНСД в качестве приоритетных. Однако в повседневной практике ведение больных ИНСД часто оказывается обременительным и малоэффективным. Врачи-эндокринологи не имеют времени, а порой достаточных знаний и навыков не только для создания у больного устойчивой мотивации на соблюдение низкокалорийной диеты, повышение физической активности, самоконтроль, но даже для изложения всех этих принципов. Несоблюдение больным диеты — во многом следствие отсутствия правильно организованного обучения и учер эмоциональных и социальных факторов питания. Как правило, беседа о диете сводится к набору не совсем верных рекомендаций, причем часто одинаковых для больных как с ИЗСД, так и с ИНСД. Результатом является отсутствие какой-либо положительной динамики в состоянии больных, что вынуждает врача назначать пероральные сахарснижающие препараты, так и не использовав до конца возможностей немедикаментозных методов лечения. К сожалению, эти препараты назначаются гораздо шире, чем это необходимо, и стали своеобразным “лечением ленивых”, в отношении как больного, так и врача. Прописать или глотать таблетки намного легче, чем объяснять предназначение диеты или соблюдать низкокалорийную диету, добиваясь снижения массы тела. В целом при ИНСД центральным патогенетическим звеном являются инсулинорезистентность и сопутствующая ей гиперинсулинемия. Наиболее рациональным подходом следует считать тот, который ведет к снижению массы тела. Таким образом, основополагающей частью структурированной программы для больных ИНСД, не требующих инсулинотерапии, должно являться обучение принципам диеты. Обучить больного ИНСД соблюдению диеты означает ознакомить его с основными компонентами пищи, их калорийностью, дать понятие о простых и сложных углеводах, растительных волокнах, сахарозаменителях, научить “узнавать” подходящие и неподходящие продукты и правильно организовать дробное питание, а также проконтролировать и закрепить полученные знания тренирующими упражнениями. Лишь систематизированное обучение позволяет не только дать больным исчерпывающую информацию, но и создать стойкую мотивацию на соблюдение рекомендованной диеты, что в конечном счете ведет к успеху данного терапевтического подхода.

• Индивидуализация терапевтических целей. Общие цели лечения больных ИНСД — те же, что и для всех больных сахарным диабетом. Первая — освобождение от симптомов плохого самочувствия, связанных с гипергликемией и глюкозурией (жажда, полиурия, слабость и т.д.); вторая — предотвращение острых осложнений диабета (диабетической комы, тяжелой гипогликемии); третья — профилактика, приостановление или замедление развития поздних осложнений диабета (микро- и макроангиопатий). Поскольку значительную часть больных ИНСД составляют люди старше 65 лет с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, достижение последней цели (путем поддержания нормогликемии и нормолипидемии) является труднодостижимой и необязательной задачей. Для более молодых больных существует реальная опасность развития терминальных стадий диабетической ретино- и нефропатии, и профилактика их приобретает первостепенную важность. Существование различных групп больных ИНСД обусловливает необходимость определения индивидуальных терапевтических целей для каждого больного. Различным должен быть также подход к больным ИНСД с ожирением и с нормальной массой тела. а Профилактика поражений нижних конечностей. Больные ИНСД подвержены риску развития синдрома диабетической стопы в большей мере, чем больные ИЗСД; именно на их долю приходится больший процент госпитализаций в связи с этой патологией. Такие осложнения выходят на первый план среди прочих поздних осложнений при ИНСД, и профилактика их должна находиться в центре внимания врачей. Надежным профилактическим средством поражений стоп у больных диабетом является обучение правильному уходу за ногами и постоянное осуществление его самими больными. Обучение правилам ухода за ногами должно являться важной частью программы обучения при ИНСД, причем необходимо создавать мотивацию на постоянное его выполнение и ежедневный осмотр ног самим больным, что требует от больного определенных усилий и затрат времени. Результат этих мер — значительное снижение числа вышеуказанных осложнений, а также процента ампутаций.

4.