В основу современной классификации положено деление патологических изменений глазного дна (на непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную диабетическую ретинопатию). При осмотре глазного дна особое внимание следует уделять области диска зрительного нерва, макулярной и парамакулярной области, а также 2—3 парацентральным зонам или локальным участкам изменений сетчатки.
При повторных осмотрах, через 4—6 мес, фотографируют те же участки глазного дна и оценивают динамику изменений (рис. 3.1, А,Б,В).
При непролиферативной диабетической ретинопатии (см. рис. 3.1, А) на глазном дне выявляются множественные ретинальные геморрагии в виде точек, пятен и штрихов; расположенные парамакулярно микроаневризмы; неравномерное расширение капилляров — преимущественно в парамакулярной зоне. Диск зрительного нерва бледно-розовый с нечеткими границами и расширением вен. Такие изменения характерны для больных молодого возраста (от 16 до 23 лет) с длительностью сахарного диабета от 7 до 11 лет. Снижение зрения обычно не отмечается.
Многолетние клинические наблюдения за больными с начальными изменениями сетчатки показывают, что пролиферативная диабетическая ретинопатия может развиться сразу после выявления микроаневризм и точечных кровоизлияний, особенно в молодом возрасте. Напротив, непролиферативная диабетическая ретинопатия с выраженными изменениями (большим количеством твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий) переходит в пролиферативную форму только в исключительных случаях и чаще встречается у пациентов с ИНЗСД.
С нарастанием тяжести непролиферативной диабетической ретинопатии количество очагов увеличивается и они располагаются ближе к макулярной области или в самой макуле, что ведет к потере зрения. При осмотре этих больных с помощью контактной линзы и щелевой лампы в 80 % случаев находят локальный отек сетчатки в зоне скопления твердых экссудативных очажков, при более выраженных изменениях отек сетчатки распространя-
А — непролиферативная: парацентрально — множество твердых экссудативных очагов, ретинальные кровоизлияния; Б — препролиферативная: парацентрально видны мягкие экссудативные очаги, ретинальные геморрагии; В — пролиферативная: слева — в области диска зрительного нерва виден рост новообразованных сосудов; справа — в области диска зрительного нерва обширное преретинальное кровоизлияние.
ется на парамакулярную и макулярную области. Острота зрения в таких случаях падает до 0,1—0,4. Больные этой группы в основном старше 30 лет; сахарный диабет у них выявляется после 18-летнего возраста. Эту группу также составляют преимущественно больные с ИНСД.
У больных с препролиферативной диабетической ретинопатией (см. рис. 3.1, Б, 3.2) на глазном дне отмечаются множество ретинальных геморрагий, выраженное расширение капилляров с локальным тромбированием, образование соединений между артериолами и венами (ИРМА), формирование мягких экссудативных небольших очагов в зоне ишемических участков,
мягкие экссудативные очаги (на более поздней стадии) и неравномерный калибр вен.
У некоторых больных эти изменения сочетаются с небольшими твердыми экссудативными очагами.
У больных с пролиферативной диабетической ретинопатий (см. рис. 3.1, В,Г) выявляют различные изменения сетчатки в зависимости от стадии заболевания. В большинстве случаев (около 80 %) при длительности диабета 10—15 лет у лиц, заболевших в детском возрасте, обнаруживаются только пролиферативные изменения. Пролиферативные изменения в сочетании с небольшими твердыми экссудативными очагами имеют место в основном у больных ИЗСД старшего возраста, которые заболели после 18 лет, а также у больных с ИНСД.
В начальной стадии пролиферативной диабетической ретинопатии на глазном дне выявляется рост новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва или парацентрально по ходу крупных сосудов в плоскости сетчатки. Начальный рост новообразованных сосудов в виде тоненьких веточек может распространяться не только на область диска зрительного нерва, но и на другие участки сетчатки. Почти у всех больных выявляются симметричные изменения сетчатки на обоих глазах. У больных этой группы острота зрения сохраняется.
При выраженных пролиферативных изменениях на глазном дне в области диска зрительного нерва наблюдается дальнейший рост новообразованных сосудов не только в плоскости сетчатки, но и с проникновением в задний слой стекловидного тела. У этих больных также отмечаются прере- тинальные кровоизлияния, чаще на обоих глазах. В ряде случаев неоваскуляризация сочетается с экссудативными изменениями; парамакулярно можно обнаружить твердые экссудативные очаги, рост новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в области диска зрительного нерва и темпоральных сосудов. Острота зрения у этих больных колеблется от 1,0 до

0. 5. Снижение зрения или плавающие помутнения отмечают только те больные, у которых произошло кровоизлияние или изменения распространились и на макулярную область. У части больных при выраженной неова- скуляризации в области диска зрительного нерва и по ходу темпоральных сосудов (при отсутствии поражения макулярной области) острота зрения сохраняется. Прогрессирование процесса часто сопровождается повторными кровоизлияниями, преретинальными и в стекловидное тело; частично эти кровоизлияния рассасываются, но в большинстве случаев формируются витреоретинальные тяжи, происходит тракционная отслойка сетчатки с резкой потерей зрения. У части больных при прогрессировании процесса нео- "васкуляризация появляется и в радужной оболочке, что приводит к развитию рубеозной глаукомы.

2.