Сахарный диабет в определенном смысле неизлечимое состояние, поэтому действия врача должны включать не только правильные лечебные рекомендации, но и налаживание взаимоотношений с больным. Успех лечебных рекомендаций зависит также от способности больного правильно воспринимать свое состояние и регулярно выполнять все назначения врача. В связи с этим особое значение приобретает обучение больных инъекциям инсулина, самоконтролю, соблюдению диеты и расчету необходимой калорийности питания (например, по хлебным единицам), а также навыкам определения глюкозурии и гликемии с помощью диагностических полосок или глюкометров. В этих случаях удается достигать стойкой компенсации диабета, которая является основным условием профилактики ангиопатий.
Основная цель лечения сахарного диабета — нормализация нарушенного обмена веществ. Критериями компенсации заболевания являются аглюкозурия и нормальный уровень сахара в крови на протяжении 1 сут. При этом улучшаются показатели также жирового, белкового и водно-солевого обмена.
При сахарном диабете требуется комплексная терапия, которая включает диету, лекарственные средства, дозированные физические нагрузки, обучение больного и самоконтроль, профилактику и лечение поздних осложнений.
Европейская группа по инсулинзависимому диабету в 1993 г. предложила следующие биохимические параметры контроля (компенсации) диабета:
Показатели              Контроль
хороший удовлетворительный плохой
Уровень в крови глюкозы (ммоль/л)

— натощак	4,4-6,1	6,2	- 7,8	gt;7,8
— после еды	5,5-8	11,1	- 14	gt;14
Hb А1с (N lt; 6 %)	lt;6,5	6,5	- 7,5	gt;7,5
Hb A! (N lt; 7,5 %)	lt;8	8	- 9,5	gt;9,5
Общий холестерин ммоль/л	lt;5,2	5,2	- 6,5	gt;6,5
Триглицериды (натощак),
ммоль/л	lt;1,7	1,7	- 2,2	gt;2,2
Индекс массы тела, кг/м2
мужчины	lt;25	25	-27	gt;27
женщины	lt;24	24	-26.	gt;26

При соблюдении критериев компенсации углеводного обмена у больного будет отсутствовать глюкозурия.
Следует подчеркнуть, что определение уровня глюкозы в крови в 2—4 ч утра позволяет провести дифференциальную диагностику между тремя состояниями, для которых характерна высокая гипергликемия натощак. Это так называемый синдром хронической передозировки инсулина (синдром Сомоджи); синдром “утренней зари”, а также недостаточная доза инсулина короткого действия, вводимого перед ужином, или недостаток инсулина продолжительного действия. Для синдрома Сомоджи характерны низкие показатели гликемии в это время; для синдрома “утренней зари” — примерно нормальное содержание глюкозы, а для недостаточности вечерней дозы инсулина — высокая концентрация глюкозы. Дифференцировка этих состояний имеет особую важность, так как они требуют разных лечебных мероприятий. При синдроме Сомоджи следует снизить дозу инсулина короткого действия, вводимого перед ужином, или инсулина, действие которого приходится на ночные часы; при синдроме “утренней зари” инъекцию инсулина средней продолжительности действия нужно сместить на ночные часы (перед сном — в 22 или 23 ч), а при недостаточной дозе инсулина короткого действия, вводимого перед ужином, или инсулина, действие которого приходится на ночные часы, необходимо увеличить количество вводимого инсулина.
Диетотерапия. Независимо от этиологии, давности и характера течения диабета непременным условием эффективного лечения больных является соблюдение ими физиологической диеты, которая предусматривает покрытие всех энергетических затрат организма. Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного диабетом не отличается от такого в диете здорового человека: около 60 % общей калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 24 % — за счет жиров и 16 % — за счет белков. Диета больных СД 1-го типа должна быть изокалорийной. Масса тела больного должна соответствовать идеальной. Для этого рекомендуется 4—5-кратный прием пищи в течение суток, что позволяет более адекватно модулировать уровни инсулина и глюкозы в крови в соответствии с нормальными показателями. Из диеты больного исключаются легкоусвояемые (рафинированные) углеводы, и принимаемая пища должна содержать достаточное количество клетчатки (волокон) — 25—30 г в сутки. Еще одна особенность диеты больного диабетом заключается в том, что из общего количества жиров около 40—50 % должно приходиться на жиры растительного происхождения. Вместо легкоусвояемых углеводов (сахара и содержащих его продуктов) используют сахарозаменители (аспартам, цукли, сахарин и др.).
Инсулинотерапия. Многочисленные препараты инсулина, применяемые в настоящее время, различаются длительностью действия (инсулины короткого и быстрого действия, средней продолжительности и длительного действия), степенью очистки (обычные, монопиковые, улучшенные монопико- вые, монокомпонентные), а также видовой принадлежностью (свиной, крупного рогатого скота, человека).
Говяжий инсулин отличается от инсулина человека тремя аминокислотами, тогда как свиной — лишь одной аминокислотой. Поэтому последний обладает меньшей антигенной активностью, чем говяжий при введении которого образуются Ат и иммунные комплексы, участвующие в патогенезе поздних осложнений диабета. Фармакопеи различных стран (в том числе и
РФ) рекомендуют применять монокомпонентные препараты инсулина свиньи и человека.
К инсулинам короткого и быстрого действия относятся актрапид МС и НМ (Новонордиск), илетин-Н-регуляр и хумулин-регуляр (Эли Лилли), инсуман-нормаль (Хехст), берлинсулин Н-нормаль (Берлин-Хеми), инсул- рап SPP (Плива) и др. Препараты семилонг или семилента, которые ранее относились к этой группе, в настоящее время не применяются.
К препаратам средней продолжительности действия относятся протофан МС и НМ (Новонордиск), хумулин-базаль, или НПХ; лента, иллетин-2, инсуман-базаль (Хехст), берлинсулин Н-базаль (Берлин-Хеми). Препараты длительного действия включают ультратард НМ (Новонордиск), хумулин ультралента (Эли Лилли).
Общими показаниями к назначению инсулина при диабете являются:

1. ИЗСД и его декомпенсация (гипергликемия, глюкозурия, гиперкетоне- мия, кетонурия, диабетическая кома); 2) различные осложнения и интер- куррентные заболевания, хирургические вмешательства и другие стрессовые состояния; 3) беременность и лактация; 4) отсутствие эффективности других методов лечения.

Расчет разовой и суточных доз проводят с учетом степени гликемии, глюкозурии, массы тела больного и суточного диуреза. Особую осторожность следует соблюдать при определении доз инсулина в случаях поражения почек, так как низкая глюкозурия не всегда точно отражает степень нарушения углеводного обмена. Следует учитывать, что почки являются местом деградации инсулина, и при нарушении их функции снижается потребность в нем. В противном случае у больного, получающего обычные для него дозы инсулина, может развиться опасная для жизни гипогликемия.
Дозы инсулина индивидуальны. Тем не менее для поддержания нормального обмена у больного ИЗСД обычно требуется 0,6—0,7 ЕД/кг/сут. У больных с вновь выявленным ИЗСД доза инсулина составляет обычно 0,5 ЕД/кг/сут; в период так называемого медового периода — 0,4 ЕД/кг/сут. Дозы более 0,9 ЕД/кг/сут свидетельствуют о передозировке (суточную дозу необходимо снизить на 20—25 %). Инсулин в дозе 0,9—1 ЕД/кг/сут можно назначать в периоды кетоацидоза, развития инфекционных и других заболеваний, а также в пубертатном периоде, когда потребность организма в анаболических гормонах увеличивается.
В настоящее время обычно рекомендуют 3-кратное введение инсулина короткого действия в течение дня, а в 22 или 23 ч — инсулина ультраленте (ультралонг). У здорового человека инсулин в течение суток секретируется с разной скоростью. Скорость базальной секреции составляет 1—2 ЕД в час.
’* Рекомендуемый режим с использованием инсулина ультраленте имитирует “базальную секрецию гормона, а инъекции инсулина короткого действия за 30 мин до еды создают дополнительные подъемы его содержания в крови, совпадающие с постабсорбционной гипергликемией.
Разработка препаратов инсулина продленного действия была связана с необходимостью избавить больного от частых инъекций инсулина короткого действия (3—4 раза в день), сопряженных болью и трудностями соблюдения условий асептики и антисептики. Благодаря медленному всасыванию из места введения гипогликемический эффект препаратов инсулина продленного действия сохраняется гораздо дольше, чем простого инсулина. Большинство препаратов инсулина пролонгированного действия почти не разрушается в месте введения. Кроме того, медленное всасывание позволяет
не столь строго ограничивать однократную дозу. Суточная потребность в гормоне на У3 должна покрываться инсулином короткого действия, а на 2/з — инсулином пролонгированного действия. При этом суточную дозу инсулина необходимо распределять так, чтобы 2/з Д°зы составлял инсулин, действие которого приходится на дневные часы.
В связи с наличием на отечественном рынке большого количества препаратов инсулина различных производителей (фирм) следует особо подчеркнуть необходимость использования комбинации препаратов инсулина короткого и средней продолжительности действия производства одной и той же фирмы. Это связано с тем, что различные фирмы используют в качестве консервантов и других компонентов различные добавки, отрицательные эффекты которых могут суммироваться.
При выборе того или иного вида инсулина продленного действия руководствуются в основном тремя критериями: 1) общей потребностью в инсулине; 2) быстротой наступления и длительностью гипогликемическогд. действия препарата; 3) индивидуальной переносимостью препарата. Для больных удобнее одна инъекция (утром). Однако в этом случае добиться удовлетворительной компенсации углеводного обмена, как правило, не удается.
В настоящее время рекомендуются следующие схемы введения инсулина: 1) утром перед завтраком — инсулин короткого действия (актрапид-НМ или берлинсулин-Н-нормаль) + инсулин средней продолжительности действия (протафат НМ или берлинсулин-Н-базаль); перед ужином — инсулин короткого действия и в 22 или 23 ч (на ночь) — инсулин средней продолжительности действия; 2) инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, а на ночь в 23 ч — ультратард-НМ или берлинсулин-Н- ультралента; 3) инсулин длительного действия ультратард или берлинсулин- Н-ультралента утром, а инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином. Вторая и третья схемы отличаются лишь временем введения инсулина длительного действия. По нашим данным, инсулин длительного действия лучше использовать на ночь. Вместо инсулина длительного действия у некоторых больных можно применять инсулин средней продолжительности действия в то же время (23 ч). Введение перед ужином инсулина человека длительного действия (ультраленте) значительнее снижает скорость продукции глюкозы печенью, чем введение инсулина человека средней продолжительности действия (изофана).
Вторая и третья схемы введения инсулина при необходимости дополняются 1—2 инъекциями инсулина короткого действия перед вторым завтраком и полдником. Такой режим многократных инъекций инсулина, как и введение инсулина с помощью микронасосов или дозаторов, принято называть интенсивной инсулиновой терапией. Практика показывает, что интенсивная инсулиновая терапия позволяет достичь компенсации диабета на длительное время.
Согласно результатам 10-летнего исследования, проводимого под эгидой Американской Диабетической Ассоциации, интенсивная инсулиновая терапия достигалась с помощью применения многократных инъекций инсулина или инсулиновых дозаторов. Среднесуточное содержание глюкозы в крови в группе больных, находящихся на традиционной инсулиновой терапии, обеспечивает гораздо более низкие, приближающиеся к норме уровни глюкозы и HbAjc в крови, чем применение обычных схем инсулинотерапии. Кроме того, у больных, получавших интенсивную инсулиновую терапию, значительно снизился риск развития и прогрессирования ретинопатии, альбуминурии и нейропатии.
Таким образом, это исследование показало, что уже сейчас в распоряжении диабетологов имеется надежное средство профилактики сосудистых осложнений диабета — стойкая компенсация нарушений углеводного обмена.
Необходимость достижения стойкой компенсации диабета требует изучения фармакодинамики различных препаратов инсулина у человека с помощью специальных методов. Было показано, что эффект инсулина человека короткого действия возникает через 0,75 ч; пик его действия регистрируется через 2 ч, а длительность действия составляет 6 ч. Для инсулина человека средней продолжительности действия — НПХ (изофан) соответствующие параметры равны 3 ч, 6—7 ч и 13 ч. Эти данные значительно отличаются от тех, которые были получены в опытах на животных и in vitro.
Установлено, что скорость всасывания инсулина обратно пропорциональна толщине подкожного жирового слоя, а на эту скорость влияют многие факторы, в том числе температура кожи, а также концентрация вводимого гормона. Так, уровень инсулина в сыворотке крови больных был выше при использовании препаратов с концентрацией инсулина 40 ЕД/мл, чем 100 ЕД/мл, хотя биологическая активность обоих препаратов (судя по скорости снижения глюкозы в крови и угнетению секреции эндогенного С-пептида) была одинаковой. Скорость всасывания инсулина зависит и от места его введения (в область живота, бедра, плеча). Более того, при введении инсулина в эпигастральную область он всасывается быстрее, чем при его введении в область ниже пупка.
Двухпиковые, смешанные, или комбинированные препараты инсулина представляют собой различную комбинацию инсулинов короткого и средней продолжительности действия. Фирма “Эли Лилли” выпускает инсулины комбинированного действия под названием “профили”. Профиль №1 — это смесь 10 % инсулина короткого действия (регуляр или нормаль) и 90 % инсулина НПХ или изофана; профиль №2 содержит соответственно 20 % инсулина короткого действия и 80 % изофана; профиль №3 — 30 и 70 %, а профиль №4 — 40 и 60 % соответственно. Фирма “Берлин-Хеми” реализует “пенфилы”, содержащие смесь инсулинов человека — “Берлинсулин-Н- 10/90”; ”Берлинсулин-Н-20/80"; “Берлинсулин-Н-30/70" и ”Берлинсулин-Р- 40/60", где в числителе указано содержание инсулина короткого действия (в процентах), а в знаменателе — содержание инсулина средней продолжительности действия. Фирма “Новонордиск” также производит комбинированные препараты инсулина человека в пенфилах: “Микстард-10-НМ”; “Микс- тард-20-НМ”; “Актрафан-НМ” или “Микстард-30"; ”Микстард-40-НМ" и “Микстард-50-НМ”, в которых цифрой обозначено процентное содержание инсулина короткого действия. Исключение составляет препарат “Актрофан- НМ”, который представляет собой смесь 30 % инсулина короткого действия и 70 % протофана. Фирма “Хехст” производит следующие комбинированные препараты инсулина: инсуман-комб-Н-инсулин (50 % инсулина короткого действия и 50 % инсулина-базаль); инсуман-депо-Н-инсулин (25 % инсулина короткого действия и 75 % инсулина-базаль); инсуман-депо-15-инсулин (15 % инсулина короткого действия и 85 % инсулина-базаль). Такие препараты позволяют уменьшать число инъекций гормона без ущерба для компенсации диабета. Все препараты комбинированного действия перед инъекцией необходимо тщательно перемешать до получения однородной суспензии.
Препараты комбинированного действия перечисленными фирмами производятся в пенфилах (картриджах, или баллончиках), предназначенных для шприц-ручек, или в обычных флаконах для введения с помощью обычных инсулиновых шприцев. Шприц-ручки, снабженные иглой тонкого диаметра (0,38 и 0,36 мм), позволяют делать инъекции инсулина почти безболезненными. Заполнение пенфилов термостабильным инсулином позволяет носить заправленную шприц-ручку просто в кармане, не опасаясь разрушения температурной инактивации инсулина. Отпадает также необходимость постоянного ношения стерилизатора со стерильными шприцами и флаконы инсулина.
В настоящее время фирма “Новонордиск” выпускает шприц-ручки “Новопен-1", ”Новопен-2" и “Новопен-3"; фирма ”Хехст" производит шприц-ручки “Оптипен-1", ”0птипен-2" и “Оптипен-4" (картриджи инсулина объемом 3 мл); фирма ”Берлин-Хеми" — “Берлинпен-Г и ’’Берлин- пен-2" (картриджи инсулина по 1,5 мл); фирма “Эли Лилли” — “Лиллипен” и вместе с фирмой “Бектон-Дикенсон” — “Б-Д пен” (картриджи инсулина объемом 1,5 мл). Отечественное производство представлено шприц-ручками: “Кристалл-3", ’’Инсулпен" и “Инсулпен-2". Последние две шприц-ручки позволяют, используя флаконный инсулин, самостоятельно готовить и применять любые смеси препаратов инсулина.
Комбинированные препараты инсулина можно получить, смешивая инсулин короткого действия и инсулин средней продолжительности действия — НПХ, изофан, базаль или протофан (но не “Лента”). Индивидуально подобранные смеси можно применять с помощью обычных инсулиновых шприцев или с помощью шприц-ручек отечественного производства “Инсулпен” или “Инсулпен-2".
В отличие от биостатора, когда скорость инфузии инсулина зависит от уровня глюкозы в крови, в дозаторах инсулина такая обратная связь отсутствует, и скорость инфузии инсулина устанавливается каждым больным индивидуально, в зависимости от физической активности и времени приема пищи. Второе неудобство дозаторов связано с тем, что при их использовании необходимо ежедневно менять место расположения иглы из-за возможности инфекции. В последнее время производятся специальные катетеры для подкожной инфузии инсулина, позволяющие использовать их в течение нескольких дней. При этом контроль диабета сохраняется при одновременном уменьшении количества инсулина. Использование таких катетеров позволяет вводить инсулин интраперитонеально. Это очень важно, так как при таком введении около 50 % инсулина попадает непосредственно в систему портальной вены и достигает печени, где инсулин и оказывает свое основное сахарпонижающее действие. При подкожном же введении инсулина последний всасывается в систему большого круга кровообращения, создает периферическую гиперинсулинемию, которая способствует развитию инсулино- резистентности и, по мнению многих исследователей, атеросклероза. Разрабатываются и имплантируемые дозаторы инсулина, работающие по принципу обратной связи.
Определенный интерес представляют инсулиновые безыгольные инжекторы, которые используются в США. Имеются сообщения, что при использовании таких инжекторов снижается образование аутоантител к инсулину. Однако такого рода приспособления довольно дороги. Европейская группа по политике в области диабета 1-го типа (1993) не рекомендует использовать безыгольные инжекторы в повседневной практике. Носимые
дозаторы (инсулиновые насосы) рекомендуются только для определенных групп больных в специализированных центрах с обязательной экспертной оценкой эффекта. Имплантируемые дозаторы применяются пока лишь в научно-исследовательских целях.
В лечении диабета применяются и аналоги инсулина. Фирмой “Эли Лилли” разработан препарат “Хумалог”, в котором в 28-м положении В-цепи молекулы инсулина вместо пролина присутствует лизин, а в 29-м положении той же цепи вместо лизина — пролин. Такое изменение молекулы привело к изменению биологических свойств инсулина. Это вещество начинает действовать быстрее и его эффект длится меньше, чем обычного инсулина короткого действия. Создан также препарат W99-S32, который является растворимым аналогом базального инсулина. Этот аналог инсулина средней продолжительности действия повышает безопасность интенсивной инсулиновой терапии. Можно надеяться на получение в ближайшее время более безопасных и более эффективных препаратов инсулина и его аналогов, которые позволят длительно поддерживать строгую компенсацию диабета.