Частота сердечно-сосудистых заболеваний среди больных сахарным диабетом (9,5—55 %) значительно превышает таковую в общей популяции (1,6—

4. d %). По результатам эпидемиологического обследования, проведенного в Москве в 1994 г., распространенность (ИБС) и артериальной гипертензии у больных ИНСД через 10 лет после установления диагноза диабета составляла соответственно 46,7 и 63,5 %. Пятилетняя выживаемость после инфаркта миокарда среди больных диабетом составляет 58 %, а у лиц без диабета — 82 %. У больных диабетом резко увеличена частота случаев поражений нижних конечностей с развитием гангрены и последующей ампутацией. Артериальная гипертензия способствует также прогрессированию нефропатии и ретинопатии. На долю смертности от артериальной гипертензии в общей структуре летальности приходится 20—50 %, тогда как среди больных диабетом этот показатель в 4—5 раз выше. Характерные для артериальной гипертензии нарушения углеводного и липидного метаболизма при диабете увеличивают риск и ускоряют развитие атеросклероза; риск ИБС у таких больных в течение 10 лет жизни увеличивается в 14 раз.

Атеросклероз коронарных артерий при диабете характеризуется гораздо более ранним развитием и распространением. Общеизвестные факторы риска ИБС (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, ожирение и курение) у больных диабетом приводят к смерти в 3 раза чаще, чем в общей популяции. Даже в отсутствие этих факторов большая частота и более быстрое прогрессирование атеросклероза при диабете наводят на мысль о дополнительных механизмах его развития. Повышение риска развития и прогрессирования атеросклероза при сахарном диабете связывают с такими факторами, как гиперинсулинемия, гипергликемия, нарушение свертывающей системы крови. Наибольшее внимание уделяется нарушениям липидного обмена. Установлена причинно-следственная связь между дислипиде- мией и развитием сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь ИБС. Повышение концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛНП) расценивается как основной патогенетический фактор атеросклероза. Не менее важным звеном его патогенеза является снижение содержания липопротеинов высокой плотности (ЛВП), обладающих антиатерогенными свойствами.
Роль триглицеридов в развитии ИБС менее изучена. За исключением первичной гиперлипидемии III типа, гипертриглицеридемия считается вторичным нарушением липидного обмена. Однако и вторичная гипертриглицеридемия при диабете может играть более важную роль в развитии атеросклероза, чем гиперхолестеринемия.
Нарушения липидного обмена при сахарном диабете зависят от нескольких факторов и в первую очередь от степени гипергликемии, инсулинорезистентности, ожирения, микроальбуминурии, а также питания. Характер дислипидемии определяется типом сахарного диабета. При ИЗСД дефицит инсулина обусловливает снижение активности липопротеиновой липазы, что ведет к гиперлипидемии, гипертриглицеридемии и повышению концентрации р-липопротеинов.
При этом нарушается синтез эндотелиального релаксирующего фактора и усиливается прилипание лейкоцитов к поверхности эндотелия. Важное значение в нарушении микроциркуляции имеют изменения и реологических свойств крови, связанные с повышенной адгезивностью тромбоцитов. Предполагается, что усиленная продукция свободных радикалов приводит к разрушению оксида азота, основного вазодилататора, продуцируемого клетками эндотелия. Повреждение эндотелия, утолщение сосудистой стенки вследствие гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток способствуют снижению податливости и адаптивной возможности сосудов, а нарушение гемостаза ускоряет процесс формирования атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах. Длительная гиперинсулинемия провоцирует гипертрофию мышечных клеток. Совокупность этих факторов обусловливает развитие атеросклероза.
Патогенез. Механизмы развития артериальной гипертензии при ИЗСД и ИНСД различен. При ИЗСД артериальное давление обычно повышается через 10—15 лет от начала заболевания и обусловлено, как правило, диабетической нефропатией. Лишь в небольшом проценте случаев повышение АД связано с другими почечными заболеваниями. У больных ИНСД повышение АД может не быть непосредственно связано с диабетом и чаще обусловлено гипертонической болезнью, почечнокаменной болезнью, хроническим пиелонефритом, подагрой или более редкими причинами — опухолями почек, паранеопластическим синдромом. Диабетическая нефропатия у больных ИНСД занимает лишь третье место среди причин повышения АД. Такое повышение АД может быть обусловлено и сопутствующими диабету другими эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, акромегалия, болезнь или синдром Иценко — Кушинга, синдром Конна, феохромоцитома и др.). Следует учитывать возможность существования и окклюзивных поражений сосудов — коарктации аорты, стеноза почечных артерий. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на прием контрацептивов или кортикостероидов, способных повышать АД.
Одним из патогенетических механизмов гипертонии при диабете может быть прямое влияние инсулина на реабсорбцию натрия в нефроне, а также опосредованное действие гормона через симпатико-адреналовую и ренин- ангиотензин-альдостероновую системы, повышение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов к прессорным агентам, стимуляцию продукции факторов роста.
Юпочевую роль в функционировании ренин-ангиотензиновой системы играет ангиотензинпревращаюший фермент (АПФ) — дипептидилкарбокси- пептидаза, под действием которой ангиотензин I превращается в активный октапептид — ангиотензин II. Связываясь со специфическими рецепторами на клеточных мембранах, ангиотензин II увеличивает сердечный выброс, вызывает вазоконстрикцию коронарных артерий, гиперплазию и гипертрофию гладкомышечных клеток, способствует высвобождению катехоламинов.
Местно образующийся ангиотензин II, продукция которого при длительной гипертензии возрастает, действует аутокринным образом как локальный констриктор коронарных сосудов. АПФ снижает способность сосудистой стенки продуцировать N0 (эндотелиальный фактор релаксации).
В последние годы было доказано существование генетической предрасположенности к развитию артериальной гипертензии. Такую предрасположенность связывают с генетическим дефектом трансмембранного транспорта катионов и полиморфизмом генов, регулирующих синтез АПФ.
Обнаружена также взаимосвязь полиморфизма гена фермента параок- соназы с атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов больных ИНСД. Параоксоназа в составе ЛВП инактивирует липидные перекиси в ЛНП, являясь естественным антиатерогенным фактором.
ИБС у больных сахарным диабетом является проявлением диабетической макроангиопатии: у них отмечается атеросклероз не только коронарных артерий, но и артерий головного мозга, нижних конечностей и других магистральных сосудов. К морфологическим особенностям атеросклероза при сахарном диабете может быть отнесена множественность локализации атером.
Диагноз. Необходимо определить среднее значение АД минимум при двух измерениях. АД следует измерять на обеих руках при правильном положении рук и манжетки в положении больного сидя и лежа. Нужно учитывать возможность ортостатического снижения АД вследствие дисфункции симпатической нервной системы.
Согласно рекомендациям ВОЗ, нормальные величины АД не должны превышать 145/90 мм рт.ст. Однако у больных сахарным диабетом молодого возраста критерии (особенно при наличии микроальбуминурии или начальных изменений глазного дна) должны быть более строгими — 135/85 мм рт.ст. Уровень и стабильность АД имеют особое значение для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Объединенным национальным комитетом США по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления в 1992 г. предложено считать нормальным АД 130 и 85 мм рт.ст.; гипертония — I стадия (мягкая) 140— 159/90—99 мм рт.ст; II стадия (умеренная) 160—179/100—109 мм рт.ст.; III стадия (тяжелая); 180—209/110—119 мм рт.ст.; IV стадия (очень тяжелая); 210/120 мм рт.ст.
Диагностика гипертонической болезни и сегодня основывается на учете сосудистых и органных поражений, в основе классификации которых лежит учение Г.Ф.Ланга и А.П.Мясникова.
Клиническая картина. При сахарном диабете артериальная гипертензия имеет обычные для этой патологии проявления. Нередко, особенно при “мягкой” форме гипертензии, больные не предъявляют жалоб. В других случаях имеются жалобы на головную боль (долгое время остающуюся единственным симптомом) утомляемость, снижение работоспособности, за- грудинные боли, ощущение “перебоев” и др. При физикальном обследовании выявляются расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости влево, усиление верхушечного толчка, акцент II тона над аортой.
Клинические проявления нередко обусловлены наличием ИБС, атеросклероза, коронарных или мозговых сосудов. На ЭКГ обычно видны признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды комплекса QRS в отведениях V5—V6, характерная депрессия сегмента ST и деформация зубца Т. Картина глазного дна обычно зависит от причин артериальной гипертензии или осложнений сахарного диабета (ренальная ретинопатия, диабетическая ретинопатия). При гипертонической болезни отмечаются феномен перекреста Салюса — Гунна (уплотненные артерии сдавливают вены), склероз артериол, неравномерность их калибра, отек сетчатки и др.
Симптоматика ИБС у больных сахарным диабетом мало отличается от типичного болевого приступа, но гораздо чаще (до 20—30 % случаев) стенокардия и инфаркт миокарда протекают без боли. Среди больных сахарным диабетом в возрасте от 35 до 50 лет на долю инфаркта миокарда и внезапной смерти приходится до 35 % смертности.
При “немой” ишемии миокарда наблюдается снижение коронарного резерва при отсутствии признаков увеличения массы левого желудочка. Особенности течения ИБС и инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом прежде всего связаны с автономной диабетической нейропатией, которая вызывает значительные нарушения функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики, т.е. снижение ударного и минутного объема крови, сердечного индекса, мощности левого желудочка, повышение ЧСС и общего периферического сопротивления. Постоянная тахикардия (отсутствие разницы в ЧСС днем и ночью) указывает на нарушение парасимпатической иннервации.
У больных сахарным диабетом нередко отмечается сочетание ИБС, кардиальной нейропатии (автономной нейропатии), кардиомиопатии, это значительно изменяет клиническую картину основного заболевания, приводит к сердечно-сосудистой недостаточности, усложняет диагностику. Развитие автономной диабетической нейропатии влечет за собой нарушение адаптивных возможностей организма, снижение толерантности к физической нагрузке.
В последние годы выделяют “болезни мелких сосудов” как причину снижения коронарного резерва и ишемии миокарда. Комбинацию гипертензии, тучности, гипертриглицеридемии, инсулинорезистентности объединяют понятием “метаболический синдром”, или “синдром X”. Больные с этим синдромом особенно подвержены развитию ИБС и инфаркта миокарда.
Анамнез, жалобы больного, объективные данные и общеклинические методы обследования позволяют диагностировать ИБС и артериальную гипертензию при сахарном диабете без использования сложных диагностических методик. Диагностика “немой” ишемии миокарда и скрытых нарушений ритма зачастую затруднительна, поэтому используются сложные методы исследований (велоэргометрия, мониторинг ЭКГ, сцинтиграфия миокарда на фоне физической нагрузки и пробы с дипиридамолом). Радионуклидная вентрикулография с меченым таллием и МРТ позволяют уточнить характер и степень поражения миокарда, капиллярного русла и коронарных сосудов.
В сложных случаях в связи с предстоящими методами хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование, баллонопластика) для выявления локализации повреждения используют коронарографию. Однако высокая стоимость диагностической аппаратуры ограничивает широкое применение таких методов. Холтеровское мониторирование — один из наиболее часто применяемых методов диагностики “немой” ишемии.
Изучение ассоциации полиморфизма генов с сосудистыми осложнениями у больных диабетом позволит оценить риск и прогнозировать развитие и прогрессирование таких осложнений задолго до их клинических проявлений.
Лечение. Оптимальный метаболический контроль гликемии и липемии, основных показателей состояния микроциркуляции, является основным на всех этапах терапии больных сахарным диабетом. Терапия должна быть нацелена на снижение АД, чтобы предотвратить осложнения диабета и гипертензии или замедлить их развитие. На практике следует стремиться к снижению АД до 140/90 мм рт.ст. Дальнейшее снижение, особенно у пожилых лиц, увеличивает риск обострения ИБС. В более молодом возрасте критерии могут быть более строгими. Необходимо правильно проводить измерение АД: не у всех больных диабетом — в вертикальном положении, так как из-за автономной невропатии может возникнуть ортостатическое снижение АД. Это необходимо также учитывать и при выработке показаний к гипотензивной терапии и при ее проведении.
Медикаментозная антигипертензивная терапия должна быть патогенетической, проводиться постоянно на протяжении многих лет. Серьезная проблема заключается в том, что больной не всегда ощущает субъективные симптомы. Готовность к приему лекарств снижается, если препараты вызы- в^от побочные явления. Наряду с учетом показателей АД при антигипер- тензивной терапии следует учитывать и другие факторы: пол (мужчины чаще нуждаются в фармакологических препаратах), генетические особенности (при наличии сосудистых заболеваний в семейном анамнезе фармакотерапию гипертензии начинают раньше). При ИБС или перенесенном инфаркте миокарда необходима интенсивная терапия артериальной гипертензии. У больных сахарным диабетом и ИБС при сочетании с ожирением, гиперли- попротеинемией или почечной недостаточностью, гипертрофией левого желудочка, низким уровнем физической активности требуется особенно тщательное снижение АД. Медикаментозное антигипертензивное лечение у больных диабетом необходимо начинать даже при мягкой гипертензии. Лекарственные средства снижают риск мозговых инсультов. Так, шведское
7-2050 исследование показало, что снижение АД всего на 20/8 мм рт.ст. сокращает возможность сердечно-сосудистых осложнений на 40 %.
Эффект лекарственных препаратов во многом определяется их сочетанием с немедикаментозными средствами. Необходимо учитывать некоторые общие рекомендации: индивидуальный выбор гипотензивных препаратов, доступность, длительность эффекта. Предпочтительнее ретардные (длительно действующие) формы. В процессе лечения проводятся офтальмоскопические исследования, ЭКГ, определяется уровень липидов в крови, выполняются необходимые нефрологические исследования.
Лечение целесообразно начинать с монотерапии (3—6 мес), а при ее недостаточной эффективности показано комбинированное лечение. Большинство авторов считают, что монотерапия симпатолитичеекими препаратами (клофелин, допегит, препараты раувольфии) нежелательна из-за малой эффективности, большого числа побочных явлений, снижения качества жизни.              .              *
Современные антигипертензивные средства делятся на следующие группы: 1) ингибиторы АПФ; 2) антагонисты кальция; 3) блокаторы р-ад- ренорецепторов; 4) диуретики.
Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при сочетании сахарного диабета и артериальной гипертензии с ИБС, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, нарушением функции синусового узла, легочной гипертензией и болезнью Рейно. При использовании этих средств имеются указания на обратное развитие гипертрофии левого желудочка и улучшение его перфузии. Они противопоказаны при выраженных формах митрального и аортального стеноза, стенозе сонных и почечных артерий. Нежелательны препараты указанной группы и при беременности и почечной недостаточности. Ингибиторы АПФ хорошо переносятся больными. К побочным эффектам относят сухой кашель. В отличие от других гипотензивных препаратов эти средства не оказывают неблагоприятного влияния на углеводный, липидный или пуриновый обмен, их можно сочетать с диуретиками, p-блокаторами, антагонистами кальция. Ингибиторы АПФ положительно влияют на углеводный обмен, повышая тканевую чувствительность к инсулину.
Антиангинальная активность препаратов данной группы по сравнению с таковой антагонистов кальция несколько ниже. В то же время длительный прием ингибиторов АПФ у больных, перенесших инфаркт миокарда, позволяет отсрочить повторное развитие последнего. К ингибиторам АПФ I поколения относится капотен, действующим началом которого является каптоприл. Обычная дневная доза его — 50 мг в 2—3 приема. Капотен блокирует активные центры АПФ и ингибирует образование ангиотензина

2. являющегося наиболее сильным сосудосуживающим веществом в организме человека. Прямым сосудорасширяющим действием капотен не обладает.

Рамиприл (“Тритаце” фирмы Хехст) также блокирует систему ренин- ангиотензин, снижая уровни ангиотензина II и альдостерона в плазме, а также потенцирует действие брадикинина, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления. Рамиприл целесообразно назначать больным сахарным диабетом, особенно при превалировании клинических нарушений гемодинамики и микроциркуляции, так как он обладает более выраженным вазодилатирующим действием на артерии среднего и мелкого калибра, артериолы, капиллярную сеть. Важным положительным
качеством этого препарата является возможность его применения в небольших дозах (от 1 до 5 мг в сутки).
Ренитек (эналаприл малеат, MSD) — пролонгированная форма ингибитора АПФ. Этот препарат показан больным сахарным диабетом и ИБС. Он способствует повышению сердечного выброса, почечного кровотока, оказывает нефропротекторное действие, благоприятно влияет на спектр липопро- теинов в плазме. Терапевтическая доза — от 5 до 40 мг 1 раз в сутки.
К ингибиторам АПФ нового поколения относят престариум (фармацевтическая группа Сервье), который способствует уменьшению гипертрофии гладкомышечных клеток и улучшает соотношение эластин/коллаген в сосудистой стенке. Показано его благоприятное действие на коронарный резерв. Терапевтическая доза препарата — 4—8 мг в сутки.
В последние годы установлено, что ингибиторы АПФ лишь частично ослабляют сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензино- вой системы.
Антагонист ангиотензина II — лозартан (козаар) является представителем нового класса гипотензивных препаратов. Он специфически блокирует рецепторы ангиотензина II и оказывает длительное и равномерное гипотензивное действие. По химической структуре он относится к производным имидазола. Лечение козааром рекомендуется начинать с 25 мг 1 раз в день; его доза может быть увеличена до 50—100 мг/сут. Основной путь элиминации этого препарата и его активного метаболита — печеночный; препарат не противопоказан при почечной недостаточности.
В качестве антиангинальных средств, которые улучшают коронарный кровоток и уменьшают сопротивление периферических сосудов, применяют антагонисты кальция. Препараты этой группы тормозят поступление Са2+ в миофибриллы и снижают активность миофибриллярной Са^+-активируе- мой АТФазы. Среди этих препаратов выделяют группу верапамила, дилти- азема, нифедипина. Антагонисты кальция не повышают гликемию и не оказывают отрицательного действия на липидный обмен. При длительном приеме верапамила отмечается улучшение перфузии миокарда.
Острый инфаркт миокарда, синусовая брадикардия, предсердно-желудочковая блокада, слабость синусового узла, систолическая форма сердечной недостаточности — это состояния, при которых лучше применять не верапамил и дилтиазем, а препараты группы нифедипина. Лечение короткодействующим антагонистом кальция группы нифедипина противопоказано при острой коронарной недостаточности — остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Препараты пролонгированного действия (адалат) не вызывают резкого снижения АД с рефлекторным повышением уровня катехоламинов, что свойственно нифедипину. Они применяются по 10 мг (1 капсула) 3 раза в день или по 20 мг (в таблетках) 2 раза в день.
Пролонгированные лекарственные формы антагонистов кальция существенно расширяют физические возможности больного. При “немой” ишемии миокарда они позволяют круглосуточно “защищать” миокард, что способствует предотвращению случаев внезапной смерти.
У больных с протеинурией, ассоциированной с артериальной гипертензией и сахарным диабетом или хронической почечной недостаточностью (ХПН), антагонисты кальция дигидропиридиновой группы менее эффективны, чем верапамил или дилтиазем.
Блокаторы p-адренорецепторов делятся по избирательности действия на рг и р2-адренорецепторы. Препараты, избирательно блокирующие рг рецепторы (атенолол, метопролол и др.), называют кардиоселективными. Другие (пропранолол, или анаприлин, тимолол и др.) действуют одновременно на Рр и р2-рецепторы.
Бета-адреноблокаторы уменьшают частоту и продолжительность “немых” и болевых эпизодов при ИБС, а также улучшают жизненный прогноз за счет своего антиаритмического действия. Антиангинальное действие этих препаратов объясняется снижением энергетических затрат сердца, а также перераспределением коронарного кровотока в ишемизированные очаги. Гипотензивный эффект связан с уменьшением сердечного выброса. Наряду с этим p-блокаторы способны уменьшать секрецию инсулина и ухудшать толерантность к глюкозе, а также блокировать симпато-адренало- вую реакцию на гипогликемию. Неселективные p-блокаторы при длительном приеме повышают уровень свободных жирных кислот и усиливают ресинтез триглицеридов в печени. Одновременно они снижают содержание ЛВП. Эти отрицательные эффекты в меньшей степени присущи кардиосе- лективным p-блокаторам. Назначение p-блокаторов больным с тяжелой автономной нейропатией не показано. При нарушении почечной функции их дозировка должна быть снижена, поскольку они выводятся через почки. p-Блокаторы являются средством выбора при сочетании сахарного диабета с нарушениями ритма сердца, гипертрофической кардиомиопатией, стенозом устья аорты.
Альфа|-адренергические блокаторы (празозин) положительно влияют на липидный обмен. Однако при длительном сахарном диабете с автономной невропатией их следует применять очень осторожно, так как они вызывают ортостатические реакции.
Диуретики при артериальной гипертензии и ИБС у больных сахарным диабетом редко используются в виде монотерапии; чаще их применяют в комбинации с вышеуказанными препаратами. Среди различных групп диуретиков (тиазидовые, петлевые, калийсберегающие, осмотические) целесообразно использовать препараты, не ухудшающие толерантность к глюкозе и метаболизм липидов. При нарушении функции почек назначение калий- сберегаюших диуретиков не показано. В настоящее время предпочтение отдается петлевым диуретикам (фуросемид, этакриновая кислота), которые слабее влияют на углеводный и липидный обмен. Препарат нового поколения арифон (индапамид) является препаратом выбора у больных сахарным диабетом. Это вещество не меняет уровень холестерина, не действует на углеводный обмен и не нарушает функцию почек. Препарат назначают по

5. мг (1 таблетка) ежедневно.

При комплексной терапии больных сахарным диабетом с ИБС и артериальной гипертензией необходимо стремиться к нормализации липидного обмена. Рандомизированные контролируемые исследования убедительно свидетельствуют о том, что снижение уровня холестерина у больных с ИБС предотвращает повторные инфаркты миокарда и уменьшает смертность от ИБС и других сосудистых заболеваний.
Принципы терапии и профилактики атеросклероза включают устранение факторов риска этого состояния, компенсацию инсулиновой недостаточности, лекарственную терапию. В качестве последней используют: а) производные фиброевой кислоты — фибраты, снижающие печеночный синтез ЛОНП, стимулирующие активность липопротеиновой липазы, повышающие холестерин ЛВП и снижающие уровень фибриногена; б) анион-обменные смолы (холестирамин), стимулирующие синтез желчи; в) пробукол — обладающий антиоксидантным действием и повышающий печеночную элиминацию ЛНП; г) ингибиторы гидроксиметил-глутарил-коэнзим А-редуктазы (ключевого фермента синтеза холестерина) — ловастатин (мевакор); д) ли- постабил (эссенциальные фосфолипиды).
Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС заключается прежде всего в устранении или уменьшении факторов риска. Изменение образа жизни или повышение качества жизни связано с нефармакологическими подходами к ведению данной категории больных и включает снижение индекса массы тела (ИМТ) и ограничение поваренной соли до 5,5 г/сут. Эффект гипотензивных препаратов также усиливается при малосолевой диете, включении в пищу микроэлементов, поливитаминов, пищевых волокон, физических нагрузках, отказе от курения и алкоголя. Самый низкий уровень смертности от сердечно-сосудистой недостаточности отмечается у лиц, совсем не употребляющих алкоголь. Следует учитывать влияние контрацептивов и нестероидных противовоспалительных средств на уровень АД. Артериальная гипертензия значительно ухудшает прогноз любых почечных поражений.
Необходимость профилактического направления особенно очевидна, когда речь идет о больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией. Эффективность специфической терапии во многом зависит от понимания важности контроля АД. Необходимо привить больному навыки самостоятельного измерения АД, обсуждать с больным все этапы лечения, образ жизни, способы снижения массы тела и др.
В США более 20 лет функционирует Федеральная образовательная программа по контролю артериального давления, что способствовало снижению сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета на 50—70 %. Соответствующая образовательная программа в России явилась бы важной мерой профилактики сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета.

8.